Chirurgické instrumentárium

Chirurgické nástroje (instrumenty) jsou nezbytným pomocníkem při práci chirurga, ať už při operaci či jiném menším výkonu. Nástroje jsou ale využívány i v široké škále nechirurgických lékařských profesí. Jejich základní znalost je tedy pro všechny lékaře nezbytná.

Paleta chirurgických nástrojů je velmi široká. Jejich využití se liší podle jednotlivých chirurgických odvětví, která si přizpůsobila a vynalezla nástroje vyhovující jejich potřebě.

Chirurgické nástroje jsou nejčastěji vyráběny z tzv. chirurgické oceli, slitiny kovů, která je pevná, žáruvzdorná a nekorodující. Povrchová úprava je nejčastěji pochromování, části některých nástrojů mohou být pozlaceny. Spolu s trendem nástrojů na jedno použití se stále častěji setkáváme s instrumenty vyrobenými z umělých hmot.

Skalpely a nože

Skalpel

Jeden z nejzákladnějších chirurgických nástrojů je skalpel. Je to velmi ostrý, jednobřitý nůž s krátkou a plochou čepelí. Tvarů a velikostí čepelí je celá řada, volba záleží na zvyklostech operatéra a na prováděném zákroku, nejčastěji se používá jednoduchá bříškatá a hrotnatá čepel. Také tvar a délka rukojeti se liší podle potřeby. Dnes nejpoužívanější variantou je samostatná rukojeť se zámkem, do kterého lze zasadit čepelku na jedno použití. Tím odpadá nutnost broušení skalpelu a možnost rychlé změny tvaru břitu.

Skalpely se používají k tzv. ostré preparaci, obvykle při protínání tužších útvarů (kůže, sliznice úst,...), incizi, excizi, kontracizi, atd. Hrot skalpelu lze využít k nabodávání útvarů (otevírání abscesů, cyst,...).

Při práci se skalpelem je vždy nutno dbát zvýšené opatrnosti, ostrá část nástroje může snadno poranit operatéra, asistenta nebo i pacienta!

Ostatní chirurgické nože

Další vyjmenované nástroje se nepoužívají tak často. Patří sem např.:

• amputační nůž – silný, dvoubřitý, užívaný při protínání měkkých tkání při amputaci končetiny
• transplantační nůž, dermatom – stavbou připomíná škrabku na brambory, užívaný ke snášení tenkých vrstev kůže

 Podrobnější informace naleznete na stránce Tangenciální excize popáleniny.

• 

  Bříškatý skalpel s pevnou čepelí

• 

  Nasazená čepelka na rukojeti

• 

  Samostatná čepelka

• 

  Různé tvary skalpelových čepelek

• 

  Amputační nůž

Pinzety

Pinzety

Pinzety, česky rozštěpce, jsou nástroje, skládající se ze dvou branží, větví, které jsou na koncích pevně spojené, pracovní konce jsou volné. Pružnost branží způsobuje jejich samovolné rozevírání.

Pinzety jsou základním nástrojem k uchopování. Používá se k přidržování kůže, vrstev sliznic, cév, nervů, šlach. Lze je použít k bezpečnému protínání struktur. Jsou nezbytným pomocníkem při chirurgickém šití.

Pinzety se dělí podle tvaru, délky branží a podle úpravy jejich pracovních konců:

• anatomická pinzeta – branže jsou jemně vroubkované, slouží k šetrnému uchopení jemných struktur
• chirurgická pinzeta – branže mají tři zoubky, slouží k uchopení hrubších tuhých struktur, jako kůže, sliznice, fascie
• oční pinzeta – krátká se špičatými branžemi, k úchopu velmi jemných struktur oka
• cévní pinzeta – podobná anatomické, branže ale mají podélnou drážku
• zalomená pinzeta – její branže jsou na konci zahnuté, využívá se např. v zubním lékařství

• 

  Různé druhy a velikosti pinzet

• 

  Jednorázová plastová pinzeta

• 

  Anatomická pinzeta

• 

  Chirurgická pinzeta

• 

  Oční pinzeta

Nůžky

Nůžky se skládají ze dvou branží, které jsou spojeny kloubem. Nůžek je velká řada. Liší se podle tvaru a velikosti branží a jejich zakončení.

Nůžky lze použít k rozstřihávání tkání, obvazů atd. Rozevíráním jejich branží lze tupě disekovat tkáně, čímž klesá riziko narušení pevnějších struktur (cévy, nervy,...).

Základní typy nůžek:

• rovné nůžky – nejzákladnější typ, rovné, s jednou ostrou druhou tupou branží
• obvazové nůžky – silné, zalomené branže s tupými konci, používají se při prostříhávání obvazů
• cévní, slangově hokejky – jemné, zalomené branže, ostré špičky, používají se k prostříhávání cévní stěny
• oční nůžky – jemné, s prohnutými branžemi a ostrými špičkami, používané v očním lékařství
• disekční nůžky – různě zahnuté, tupé konce, používané k disekci tkání

• 

  Základní rovné nůžky

• 

  Disekční nůžky

• 

  Obvazové nůžky

• 

  Krátké zahnuté nůžky

Peány a jehelce

Peány

Peány jsou vlastně drobné klíšťky, které mají na vnitřní straně úchopové části samozavírací mechanismus, který umožňuje peán zacvaknout a držet sevřený, aniž by ho bylo nutné držet. Následné rozevření branží lze s trochou cviku provést jednou rukou.

Peány se používají k přidržování nejrůznějších struktur, při preparaci tkání, přidržování šicího materiálu, svírání cév atd.

Peány lze dělit podle několika kriterií: velikosti, tvaru pracovní části a úpravy branží.

• velikost: mosquito – nejmenší, krátký, střední a velký
• tvar prac. části: rovný, Kelly – ohnutý o 45°, zahnutý – 90°
• úprava zakončení: Kocher – úprava hrotů jako u chirurgické pinzety, cévní – podélná rýha pro jemné držení cév

Zvláštní typy peánů:

• Mikuliczův – používaný na přidržení peritonea
• Overholt – hranový, používá se při podvazu děložní hrany

• 

  Mírně prohnutý peán Kelly

• 

  Větší peán s hrubšími branžemi

• 

  Rovný peán

• 

  Dlouhý zahnutý peán

• 

  Různé peány připravené před operací

Jehelce

Stavbou jsou podobné peánům. Mají ale pevnější stisk a masivnější branže s hlubší podélnou rýhou pro lepší udržení jehly.

Používají se k vedení jehly při šití.

Mezi základní typy jehelců patří:

• peánový jehelec (Hegarův) – svou stavbou a velikostí se podobá běžnému peánu;
• zalomený (Bozemanův) – delší, dvakrát lomený jehelec, umožňuje pohodlné šití v hůře přístupných oblastech (např. retroperitoneum);
• plastický jehelec (Burianův) – jemný, bez zámku, používaný při drobných suturách v plastické chirurgii;
• hrudní jehelec – jedna branže je prodloužená pro snadnější šití hluboko v hrudníku;
• autofix (Mathieu) - klešťové rukojeti jsou samorozevírací s fixací na zadním konci, umožňují sevřením dlaně branže zafixovat i uvolnit, což je při šití velmi praktické.

Nákras dalších typů jehelců a svorek.

Detail mřížkování pracovní plochy branží.

Autofix.

Háky, rozvěrače, retraktory

Detail držadla chirurgického háku

Tyto skupiny nástrojů jsou používány k rozvírání a přidržování orgánů a struktur v operačním poli a tím umožňují zpřístupnění operované struktury. Většinou jsou používány asistenty, operatér ale určuje jejich polohu a postavení.

Háky

V pravém úhlu zalomené kovové nástroje, používané zvláště v břišní chirurgii. Pro snadnější držení mají speciálně tvarované rukojeti. V případě nutnosti je na ně možno zavěsit závaží nebo připnout samodržící rameno.

Dělí se podle délky a šířky lopaty:

• okénkový hák Middeldorfův – lopata je ohnutá o 180° a je v ní vylisováno okénko, používá se na otevřené rány
• ostrý hák Volkmanův – pro svůj tvar slangově nazýván hrabičky, používá se k rozevírání podkoží (při řezu, šití)
• strumový hák Kocherův – tenká kratší lopata, užívaný při operacích štítné žlázy
• Langenbeckův hák – tenká dlouhá lopata, vhodný pro drobné hlubší operace (apendektomie)
• hluboký břišní hák – široká dlouhá lopata, používán u operací hlubších struktur břicha, k přidržování jater

• 

  Volkmanův hák, různé velikosti

• 

  Široký (vlevo) a úzký (vpravo) břišní hák

• 

  Hluboký jaterní hák

• 

  Okénkový hák (Middledorf).

Základní síto

Základní síto se používá při výkonech v břišní a hrudní chirurgii a traumatologii. Typické složení základního síta :

Seznam nástrojů základního síta

• 

  Rukojeť skalpelu (1 ks),

• 

  tamponové kleště (2 ks),

• 

  peán dlouhý rovný (2 ks),

• 

  peán dlouhý zahnutý (2 ks),

• 

  kocher krátký (12 ks),

• 

  nůžky krátké zahnuté (3 ks),

• 

  pinzeta krátká anatomická (2 ks),

• 

  jehelec autofix (3 ks),

• 

  hák osmizubý ostrý (1 ks),

• 

  hák šestizubý ostrý (1 ks),

• 

  hák čtyřzubý ostrý (2 ks),

• 

  hák dvouzubý ostrý (2 ks),

• 

  hák okénkový (2 ks),

• 

  hák okénkový velký (1 ks),

• 

  špachtle (1 ks),

• 

  lžíce polévková (1 ks),

• 

  amerikán (1 ks),

• peán střední zahnutý (4 ks),
• peán krátký (12 ks),
• pinzeta střední anatomická (2 ks),
• pinzeta střední chirurgická (2 ks),
• pinzeta krátká chirurgická (2 ks),
• pinzeta adaptační (2 ks),
• disektor (6 ks),
• svorka na prádlo (12 ks),
• jehla k založení podtlakové drenáže (2 ks),
• hák frenikový (2 ks),
• hák apendikální úzký (2 ks),
• hák apendikální široký (2 ks),
• ekarter jaterní (2 ks),
• ekarter široký pravoúhlý (1 ks),
• sonda žlábková Kocherova (1 ks),
• sonda paličková (1 ks),
• müset (1 ks).

Zobrazení nástrojů základního síta

V závorkách za názvem je počet příslušných nástrojů v Základním sítu.

• 

  Chirurgické síto,

• 

  rukojeť skalpelu (1 ks),

• 

  tamponové kleště (2 ks),

• 

  peán dlouhý rovný (2 ks),

• 

  tamponové kleště Maier (2 ks),

• 

  kocher krátký (12 ks),

• 

  nůžky krátké zahnuté (3 ks),

• 

  pinzeta krátká anatomická (2 ks),

• 

  hák osmizubý ostrý (1 ks), hák šestizubý ostrý (1 ks), hák čtyřzubý ostrý (2 ks), hák dvouzubý ostrý (2 ks),

• 

  hák okénkový velký (1 ks),

• 

  špachtle (1 ks),

• 

  lžíce polévková (1 ks),

• 

  americké kleště (1 ks).

Sterilizace a péče o nástroje

Označení nástroje určeného pouze k jednomu použítí

Nástroje používané při menších ambulantních výkonech mohou být jednorázové. Drtivá většina je ale určena k opakovanému použití. Tyto nástroje se obvykle posílají na centralizovaná sterilizační pracoviště nemocnice, kde jsou nejprve mechanicky a chemicky očištěny. Po očištění se kontroluje jejich stav a hlavně funkčnost. Poté jsou vloženy do k tomu určených boxů a obalů a sterilizovány podle předem vybraných a schválených protokolů sterilizace.

Životnost nástrojů souvisí se způsobem jejich údržby. Nástroje v sítech mají být pokud možno od jednoho výrobce, rozhodně však ze stejného materiálu, aby při případné dekontaminaci nebo mytí v kyselém roztoku nedocházelo ke vzniku elektrochemického potenciálu a korozi povrchů.

Ošetření nástrojů po použití

Samotné sterilizaci předchází předsterilizační příprava:

1.	Dekontaminace - ponoření do dezinfekční vany s ředěným desinfekčním roztokem (nejčastěji 2-3%, na dobu 30-60 minut, podle výrobce),
2.	oplach pod tekoucí vodou,
3.	mechanické ošetření nástrojů kartáčkem/strojově, pokud je potřeba,
4.	ponoření do dezinfekční vany s ředěným desinfekčním roztokem (na dobu 15 minut),
5.	oplach pod tekoucí vodou,
6.	hygienická, funkční a technická kontrola,
7.	promazání zámků nástrojů olejem, pokud je potřeba
8.	vysušení,
9.	zabalení do sterilizačních sáčků/vložení do kazet

Následuje sterilizace buďto v autoklávu či v horkovzdušném sterilizátoru.

Pokud se jedná o nástroje, které nemohou být sterilizovatelné (např. optika), tak dochází pouze k tzv. vyššímu stupeni desinfekce (všechny předešlé body mimo sterilizaci).

Expirační doba nástrojů:

v kazetách/dózách	24 hodin
v zatavených obalech volně	6 dnů
v zatavených obalech chráněně	12 týdnů

Odkazy

Související články

• Procvičování chirurgických nástrojů
• Chirurgické instrumentárium (zubní lékařství)
• Laparoskopická chirurgie
• Sterilizace

Externí odkazy

• Jakub Albrecht: Chirurgické nářadí a nástroje
• Základní chirurgické nástroje

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Chirurgická propedeutika. 2. vydání. Praha : Grada, 2000. 524 s. ISBN 80-7169-705-2.

• KRŠKA, Zdeněk, et al. Techniky a technologie v chirurgických oborech :  vybrané kapitoly. 1. vydání. Praha : Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3815-4.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.