ADPKD a ARPKD

AUTOZOMÁLNĚ DOMINANTNÍ POLYCYSTICKÉ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN, ADPKD :

geneticky jde o heterogenní onemocnění, rozlišujeme gen PKD1 (se závažnějším průběhem) a PKD2 (s mírnějším průběhem). Genovým produktem je protein polycystin, který má souvislost s poruchou řasinek a proto většina polycystických chorob ledvin je dnes řazena mezi ciliopatie. Přesný mechanismus vzniku cyst však není znám.

Výskyt : 1 : 400 až 1 : 1 000.

Klinika : dominujícím klinickým projevem ADPKD je postižení ledvin. UZV prokazuje mnohočetné oboustranné makrocysty prostupující renální parenchym již během dětství, vzácně už v kojeneckém věku. Ledviny jsou zvětšené. Onemocnění provází bolest břicha (u 50% dětí), abdominal mass při somatickém vyšetření, snížení koncentrační schopnosti (u 50%), arteriální hypertenze, proteinurie (mikroalbuminurie u 30 - 60%), z extrarenálních příznaků jsou přítomny cysty v játrech, pankreatu, ovariích, slezině či mozku, chlopenní srdeční vady (nejčastěji prolaps mitrální chlopně) a aneurysmata intrakraniálních arterií (u všech dětí s pozitivní anamnézou aneurysmat a/nebo bolestí hlavy je doporučen screening aneurysmat MR angiografií). Dalšími přidruženými nálezy mohou být hernie, bronchiektázie, aortární nebo koronární aneurysmata -- V projevech onemocnění existuje velká variabilita, jak co do věku při manifestaci postižení, tak co do stupně postižení => nelze tak předpovědět průběh nemoci u dítěte na základě průběhu u jeho rodiče či prarodiče. --

Diagnostika : UZV ledvin + rodinná anamnéza -> diagnostickým kritériem pro ADPKD u dětí je přítomnost alespoň 3 renálních cyst ve spojení s pozitivní RA polycystózy nebo přítomnost již 2 cyst při známé mutaci. Verifikace je molekulárně-genetická - u PKD1 nepřímo, neboť tento gen má velký rozměr, u PKD2 lze přímo. --

Terapie : léčba hypertenze (cílem je TK < 75.p.) a současná redukce proteinurie (ACEi, ARBs). V rámci moderních postupů se v klinických studiích nadějně jeví užití antagonistů Rp pro ADH, tzv. vaptanů a analog somatostatinu (pozn. autora : v zahraničí již podávány, v ČR off label). Protože nejsou pro léčbu ADPKD oficiálně uznány, je snaha o léčbu "vodou", tj. navýšení příjmu tekutin tak, aby sekrece ADH byla co nejnižší (to představuje U-osmo < 300 mosmol/kg).

Komplikace : hypertenze, proteinurie, recidivující IMC, abrupce aneurysmat. Nejčastější "očekávanou" komplikací je chronické renální selhání, nejčastěji ve 3. - 4.deceniu --

Prognóza : prognosticky je nejzávažnějším faktorem věk manifestace - v tomto případě má nejtěžší průběh onemocnění již během 1. roku života, very early onset ADPKD, VEO-ADPKD.

AUTOSOMÁLNĚ RECESIVNÍ POLYCYSTÓZA LEDVIN, ARPKD : někdy se uvádí synonymum ARPKD - kongenitální hepatální fibrosa. --

Genetika : AR heredita, porucha genu polycystic kidney and hepatic disease 1, PKHD1, který koduje protein fibrocystin. --

Výskyt : 1 : 10 000 až 1 : 40 000.

Patologie : onemocnění postihuje 2 orgány - ledviny a játra. Ledviny jsou výrazně zvětšeny a jsou prostoupeny malými cystami napříč dření i kortexem, mikroskopicky jsou charakterizovány dilatovanými sběrnými kanálky. Jaterní postižení vede k progresivní jaterní fibróze.

Patogeneze : v genu PKHD1 rozlišujeme až 300 mutací, ale i stejná mutace může mít rozličný průběh v konkrétní rodině. Nicméně existuje silná genotypově - fenotypová korelace -> mutace, která modifikuje fibrocystin způsobuje lehčí postižení než mutace, které vedou ke zkrácení samotného proteinu. --

Klinika : prenatálně jsou známky bilat. zvětšení ledvin s přítomností oligohydramnionu a přítomnost sekvence Potterové - facies Potteri : nízce nasedající uši, mikrognatie, oploštělý nos, abnormální ušní boltce, dále je přítomen IUGR a hypoplasie plic. -- Přítomnost oligurie a AKI jsou vzácné, iniciálně normální renální funkce má 20 - 30% pacientů. Formy, které se prezentují peri-neonatálně se vyvíjí v end stage renal disease, ESRD cca do 10 let věku pacienta. -- Pokud se klinika objevuje v adolescenci, potom nejčastěji pod obrazem postižení ledvin a jater současně. -- Hepatální fibróza se manifestuje portální hypertenzí s jícnovými varixy, hepatosplenomegalií s hypersplenismem, caput medusae, ascendentní cholangoitida. -- Kongenitální jaterní fibrosa se může manifestovat dilatovanými intrahepatálními žlučovými cestami jako Caroli syndrome s rizikem bakteriálních cholangoitid -- Diagnóza : je založena na oboustranném zvětšení ledvin u dítěte s oligohydramniem a plicní hypoplasií, na UZV nacházíme hyperechogenní zvětšené ledviny se špatnou diferenciací mezi kůrou a dření ledvin společně s nálezem mikrocyst velikosti cca 1 mm. Diagnosu podporuje nález jaterní fibrosy, charakteristické jsou změny v jaterní biopsii. -- U rodičů nenacházíme známky onemocnění, u sourozenců je to možné. -- Potvrzení diagnózy je molekulárně-genetické. --

Terapie : je pouze podpůrná, pokud není indikace k Tx játra - ledvina. -- Iniciálně agresivní ventilační podpora, ACEi a/nebo ARBs při hypertenzi a současné proteinurii. Pokud jsou ledviny zvětšeny do té míry, že způsobují respirační selhání a nebo intoleranci stravy pro vysoký stav bránice -> je to indikace k nefrektomii (častěji oboustranné).

MUDr. Jiří Havránek, 8/2024