Zlomenina penisu
 | Tento článek byl vytvořen ze seminární práce | |||
| Původní dokument je možné stáhnout jako PDF zde. | ||||
Zlomenina penisu je nepříliš častý, zato však velice bolestivý stav řadící se mezi urgentní stavy v urologii. Nejedná se o zlomeninu v pravém slova smyslu, jelikož penis neobsahuje žádné kosti, k jejichž fraktuře by mohlo dojít. Ve skutečnosti se jedná o rupturu tunica albuginea topořivých kavernózních těles (většinou pouze u jednoho topořivého tělesa).
Anatomie penisu[upravit | editovat zdroj]
Pro pochopení mechanismu fraktury penisu, jejích komplikací a správnou interpretaci výsledků zobrazovacích metod je potřeba seznámení s anatomií penisu. Pro potřeby této práce se omezíme na anatomii těla penisu, která je relevantní pro popis penilní zlomeniny. Průřez tělem penisu vyobrazen na obrázku.
Tělo penisu neobsahuje žádné svaly a skládá se převážně ze dvou kavernózních topořivých těles obsahujících hluboké tepny, pars spongiosa močové trubice obklopené spongiózním topořivým tělesem a dorzální tepny, žíly a nervu, všechny z nich zavzaté v Buckově fascii. Důležitou cévou nacházející se mimo Buckovu fascii je povrchová dorzální žíla, jejíž poranění může být klinicky podobné zlomenině penisu.
Tunica albuginea je tvořena pevnými cirkulárními vlákny vaziva, které v klidovém stavu tvoří vrstvu tlustou až 2 mm, při erekci se však tento obal kavernózních těles ztenčuje až na 0,25 mm, přičemž nejslabší je na ventrální straně, kde také nejčastěji dochází k její ruptuře.
Mechanismus vzniku zlomeniny penisu[upravit | editovat zdroj]
K ruptuře tunica albuginea obvykle dochází v důsledku náhlého zevního traumatu během erekce. V takovém stavu jsou kavernózní tělesa naplněna krví a natlakována přibližně na 100 mmHg. Ačkoli tunica albuginea odolá i tlaku 1 500 mmHg, náhle aplikovaná a místně omezená síla může na krátký okamžik tlak zvýšit vysoko nad tuto hodnotu a způsobit rupturu.
K tomuto nejčastěji dochází při kopulačním aktu, například při vyklouznutí penisu z pochvy, posunu vůči tělu recipientní osoby a následnému nárazu do jejího perinea nebo stydké kosti (viz obrázek). K ruptuře může dojít i při nadměrném ohýbání penisu při méně obvyklých sexuálních polohách, zuřivé masturbaci či při cíleném ohýbání erektovaného penisu označovaném jako taqaandan, které je praktikováno v některých zemích středního východu.
Klinika[upravit | editovat zdroj]
Bezprostředně po ruptuře tunica albuginea dochází ke ztrátě erekce, intenzivní bolesti, výraznému otoku a formaci hematomu. Penis se lateralizuje na nepostiženou stranu a pacienti často hlásí vjem praskavého zvuku v okamžiku vzniku zranění. Vzhled takto poškozeného penisu je někdy přirovnáván k lilku (viz obrázek níže). V případě, že byla narušena močová trubice, je možné pozorovat hematourii. Buckova fascie obvykle udrží hematom uvnitř svého kompartmentu, ale při jejím narušení se může krev rozšířit do dalších oblastí, jako retroperitoneum, perineum nebo scrotum.
Fraktura penisu vyžaduje co nejrychlejší diagnózu a lékařský zásah. Při odkládání chirurgického zákroku spočívajícího v evakuaci hematomu a zamezení další extravazaci krve se výrazně zvyšuje riziko komplikací hojení a trvalých následků, zejména vlivem fibrózy tkáně a s tím spojené erektilní dysfunkce.
I v případě včasného řešení však bohužel nejsou trvalé následky žádnou vzácností. Při chirurgické léčbě byly pozorovány u 20,6 % pacientů (zejména noduly a plaky, dále zakřivení penisu nebo erektilní dysfunkce). Při konzervativní léčbě hlásilo trvalé následky dokonce 46 % pacientů (zejména erektilní dysfunkce, dále noduly, plaky a zakřivení penisu). Nelze opomenout ani psychologický vliv na pacienta, u kterého se může rozvinout strach z dalších sexuálních praktik.
Zobrazování a diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Zobrazovací metody jsou při diagnostice fraktury penisu poněkud upozaděny kvůli poměrně zřetelnému fyzikálnímu nálezu (viz obrázek) a obvyklé schopnosti pacientů popsat okolnosti vedoucí ke zranění. Velký význam však mají při plánování chirurgického výkonu zastavujícího další krevní výron. Jejich hlavním úkolem je odhalení místa porušení tunica albuginea a průkaz či vyvrácení případného poškození močové trubice.
Ačkoli ke zobrazení struktury zlomeného penisu lze využít mnoho různých metod, hlavní limitací obvykle nejsou technické možnosti jednotlivých přístrojů, ale čas nutný k jednotlivým vyšetřením. Chirurgický zákrok totiž musí být proveden co nejrychleji, v opačném případě se snižuje šance na bezproblémové hojení penisu a absenci trvalých následků. Například magnetická rezonance s gadoliniovou kontrastní látkou má skvělé výsledky při hledání intrakavernózních hematomů, nicméně kvůli své zdlouhavosti se využívá poměrně vzácně.
Ultrasonografie[upravit | editovat zdroj]
Ultrasonografie je obecně doporučována jako základní zobrazovací technika při vyšetřování fraktury penisu. Kromě neinvazivity a absence ionizujícího záření je její hlavní výhodou rychlost provedení.
Pro ultrasonografii penisu se používají vysokofrekvenční lineární ultrazvukové sondy, pomocí kterých se penis snímá transverzálně i longitudinálně (viz obrázek). Pro ověření diagnostiky zlomeniny penisu a plánování operace hledá radiolog místo ruptury tunica albuginea, které se projevuje jako ztráta kontinuity hyperechogenní linky reprezentující tunica albuginea (viz obrázek).
Nevýhodou ultrasonografie je její vysoká závislost na schopnostech radiologa a dále ztížená diagnostika při přítomnosti větších hematomů. V případě pochyb je doporučeno přistoupit k vyšetření magnetickou rezonancí, případně výpočetní tomografii.
Magnetická rezonance[upravit | editovat zdroj]
Ačkoli ultrazvuk většinou dostačuje pro odhalení místa ruptury tunica albuginea, situace vyžadující jiné zobrazovací metody není velkou vzácností. Studie provedená skupinou Zare Mehrjardi et al. provedená na 25 pacientech zjistila, že ultrazvuk nebyl schopen správně lokalizovat trhlinu u tří pacientů, ve všech případech v při bazi penisu. Oproti tomu magnetická rezonance odhalila místo ruptury správně u všech pacientů.
Tunica albuginea je stejně jako tunica dartos hyposignální na T1 a T2-vážených sekvencích, zatímco kavernózní tělesa jsou na T2-vážených sekvencích hypersignální a na T1-vážených sekvencích vysílají středně silný signál. Narušení kontinuity tunica albuginea je tak dobře vidět jako přerušení hyposignální oblasti mezi dvěma signálnějšími kompartmenty (viz obrázek, jedná se o stejný případ jako na předchozím obrázku).
Před provedením magnetické rezonance je pacient položen na záda a mezi nohy je mu vložena vhodná podstava která vyzvedne skrotum a penis z podložky (například srolovaný ručník). Penis je následně opatrně ohnut dorzálním směrem, položen na podbříšek a zafixován páskou, aby se zamezilo jeho pohybu během vyšetření. Následně se MR přístrojem skenuje pánevní oblast, nicméně dostupné jsou i trojpalcové nebo pětipalcové povrchové cívky pro pořizování specifických snímků penisu o vysokém rozlišení.
Výpočetní tomografie[upravit | editovat zdroj]
Podobně jako magnetická rezonance má i výpočetní tomografie (CT) při hledání trhliny v tunica albuginea výhodu nad ultrasonografií ve formě vyšší senzitivity a menší závislosti na schopnostech radiologa. Oproti magnetické rezonanci navíc lze CT využít i v urgentních situacích díky mnohem kratšímu snímacímu období. Vysoké rozlišení CT lze využít k odlišení skutečné fraktury penisu od „pouhé“ ruptury v. dorsalis penis superficialis nebo izolovaného intrakavernózního hematomu (viz obrázek).
Značnou nevýhodou CT je však poměrně vysoká dávka ionizujícího záření, která je o to problematičtější v oblasti gonád a navíc u (nejčastěji) mladých dospělých plánujících reprodukci. Výsledky CT-skenu navíc málokdy ovlivní chirurgický postup a vyšetření způsobuje delší prodlevu mezi vznikem zranění a jeho chirurgickou rezolucí. Na druhou stranu, CT může čas uplynulý přeed rezolucí i zkrátit, pokud přesně lokalizuje trhlinu tunica albuginea a ta se tak nebude muset hledat až během zákroku.
Kavernosografie[upravit | editovat zdroj]
Kavernosografie je zřídkakdy prováděné vyšetření spočívající v injekci fyziologického roztoku s příměsí rentgen-kontrastní látky přímo do kavernózního tělesa. Na rentgenovém snímku lze poté zhodnotit, zda je tekutina udržována v kavernózním tělese (či z něj přirozeně odtéká žilami), nebo zda uniká do měkkých tkání v okolí skrze defekt v tunica albuginea.
Kontrola integrity močové trubice[upravit | editovat zdroj]
Fraktura penisu může být někdy (v 6–9 % (3) nebo 22–30 % (6) případů, zdroje se liší) spojena s poraněním pars spongiosa močové trubice, obzvláště jedná-li se o oboustranou rupturu kavernózních těles. V takovém případě je nutné takové zranění odhalit a operativně vyřešit společně se samotnou frakturou penisu. Příznaky upozorňující na možnost takového poranění jsou hematurie (či samotná přítomnost krve v ústí močové trubice) nebo neschopnost pacienta vyprázdnit se.
K odhalení poranění močové trubice se používá retrográdní urethrogram nebo uretrografie.
Retrográdní uretrogram[upravit | editovat zdroj]
Retrográdní uretrogram je rutinní zobrazovací technika v urologii používaná k zjištění morfologie močové trubice. Do močové trubice je zvenčí vpravena nízkoosmolární kontrastní látka, která močovou trubici vyplní. Následně je pořízen rentgenový snímek, který zobrazí „odlitek“ kontrastní látky a případný únik kontrastní látky z poraněné močové trubice. Takové poranění je zachyceno na obrázku 8, kde dochází k výrazné extravazaci kontrastní látky do periuretrálních měkkých tkání a žádná kontrastní látka se nedostává do proximálních částí močové trubice.
Uretroskopie[upravit | editovat zdroj]
Uretroskopie je alternativou k retrográdnímu uretrogramu při zobrazování poranění močové trubice, nicméně musí se provádět v anestezii. To však nebývá problém, vzhledem k tomu že fraktura penisu, s poškozením močové trubice nebo bez, vyžaduje chirurgický zákrok v celkové anestezii. Oproti retrográdnímu uretrogramu nemá tak vysokou falešnou pozitivitu. Uretroskopie může být součástí cystoskopie.
Shrnutí a závěr[upravit | editovat zdroj]
Zlomenina penisu je akutním stavem vyžadujícím rychlou diagnostiku a rezoluci. Hlavní metodou při diagnostice je ultrasonografie, jejíž hlavní výhodou není projednou neinvazivita či bezpečnost, ale především její rychlost. Pokud ultrasonografie neodhalí rupturu tunica albuginea, je potřeba přistoupit k dalším metodám a zvážit i scénář, že se nejedná o frakturu penisu, ale klinicky podobný stav – rupturu povrchové dorzální penisové žíly.
Z dalších metod přichází v úvahu zejména magnetická rezonance nebo výpočetní tomografie, obojí se svými nevýhodami. U magentické rezonance se jedná o dlouhou snímací dobu problematickou u akutních stavů, u výpočetní tomografie poté o radiační zátěž v oblasti gonád. Pokud není ani jedno z těchto doplňkových vyšetření dostupné, lze se uchýlit k kavernosografii nebo k hledání místa ruptury až během operace.
Je potřeba myslet i na možnost poranění močové trubice. Při naplnění varovných znaků (přítomnost krve, neschopnost se vyprázdnit) je ku prospěchu věci přistoupit k retrográdnímu uretrogramu nebo uretroskopii.
Po diagnostickém stanovení poměrů v penisu je zlomenina řešena chirurgickým výkonem, během kterého chirurg využeje radiologicky zjištěné informace k reparaci defektu v tunica albuginea a evakuaci hematomu. Konzervativní léčba má prokazatelně horší dlouhodobé výsledky.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
DEVER, D. P., P. G. SARAF a R. P. CATANESE. Penile fracture: operative management and cavernosography.. Urology. 1983-10, vol. 22, no. 4, s. 394–396, ISSN 0090-4295. PMID: 6636395.DOI: 10.1016/0090-4295(83)90418-1.
KOMINSKY, Hal, Sarah BEEBE a Nayan SHAH. Surgical reconstruction for penile fracture: a systematic review.. International journal of impotence research. 2020-01, vol. 32, no. 1, s. 75–80, ISSN 1476-5489 0955-9930. PMID: 31685943.DOI: 10.1038/s41443-019-0212-1.
JONES H, a WATSON N. Chapman and Nakielny's Guide to Radiological Procedures. ? vydání. Elsevier, 2018. ISBN 978-0-7020-7166-9.
ALNADHARI, Ibrahim, Osama ABDELHALEEM ABDELJALEEL a Venkata Ramana Pai SAMPIGE. Penile Fracture: Simultaneous Complete Urethral Rupture with Bilateral Corpora Cavernosa Rupture.. Case reports in urology. 2018, vol. 2018, s. 4929518, ISSN 2090-696X 2090-6978. PMID: 30356341.DOI: 10.1155/2018/4929518.
MOREY, Allen F., Steve BRANDES a Daniel David 3rd DUGI. Urotrauma: AUA guideline.. The Journal of urology. 2014-08, vol. 192, no. 2, s. 327–335, ISSN 1527-3792 0022-5347. PMID: 24857651.DOI: 10.1016/j.juro.2014.05.004.
YAN, Cui, Bing-Xue LIANG a Hai-Bin HUANG. CT-guided minimally-invasive penile fracture repair.. International braz j urol : official journal of the Brazilian Society of Urology. 2019-02, vol. 45, no. 1, s. 183–186, ISSN 1677-6119 1677-5538. PMID: 30556992.DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0525.
ZARE MEHRJARDI, Mohammad, Mohsen DARABI a Seyed Morteza BAGHERI. The role of ultrasound (US) and magnetic resonance imaging (MRI) in penile fracture mapping for modified surgical repair.. International urology and nephrology. 2017-06, vol. 49, no. 6, s. 937–945, ISSN 1573-2584 0301-1623. PMID: 28258528.DOI: 10.1007/s11255-017-1550-x.
FERNANDES, Maitê Aline Vieira, Luis Ronan Marquez Ferreira DE SOUZA a Luciano Pousa CARTAFINA. Ultrasound evaluation of the penis.. Radiologia brasileira. 2018-08, vol. 51, no. 4, s. 257–261, ISSN 0100-3984 1678-7099. PMID: 30202130.DOI: 10.1590/0100-3984.2016.0152.
SHENOY-BHANGLE, Anuradha, Rocio PEREZ-JOHNSTON a Ajay SINGH. Penile imaging.. Radiologic clinics of North America. 2012-11, vol. 50, no. 6, s. 1167–1181, ISSN 1557-8275 0033-8389. PMID: 23122044.DOI: 10.1016/j.rcl.2012.08.009.
AMER, Tarik, Rebekah WILSON a Piotr CHLOSTA. Penile Fracture: A Meta-Analysis.. Urologia internationalis. 2016, vol. 96, no. 3, s. 315–329, ISSN 1423-0399 0042-1138. PMID: 26953932.DOI: 10.1159/000444884.
SAM, Peter a Chad A. LAGRANGE. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Penis.. ? vydání. Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing, 2024-01. pmid = 29489230. ISBN ?.
DIAZ, Kyle C., Stephen W. LESLIE a Heather A. CRONOVICH. Penile Fracture. ? vydání. Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing, 2024-01. pmid = 31869082. ISBN ?.
