Tlusté střevo

Základy anatomie tlustého střeva

Tlusté střevo (intestinum crassum) je poslední částí trávicí trubice, která přijímá z tenkého střeva kašovitý až tekutý obsah (chymus). V tlustém střevu je z chymu vstřebávána voda a elektrolyty a jeho obsah je formován ve stolici. Délka tlustého střeva činí 1,2 až 1,5 m a široké je 4-7,5 cm. Rozlišujeme následující oddíly tlustého střeva :

1. caecum (interstinum caecum, slepé střevo) – nejširší část, uložena v pravé jámě kyčelní a ileocaekálním vústěním na levém boku slepého střeva, appendix vermiformis (červovitý výběžek) – připojen na slepě zakončený dolní konec céka
2. colon (tračník) – hlavní část tlustého střeva, která obsahuje :
   1. colon ascendens (tračník vzestupný) – od slepého střeva po pravé straně vzhůru pod játra
   2. colon transversum (tračník příčný) – zprava nalevo pod játry a žaludkem ke slezině
   3. colon descendens (tračník sestupný) – po levé strany dutiny břišní od sleziny do levé jámy kyčelní
   4. colon sigmoideum (esovitá klička) – od konce colon descendens do středu malé pánve
3. rectum (konečník) - poslední úsek střeva v malé pánvi, navenek vyúsťuje otvorem zvaným anus (řiť)

Mezi úseky tračníku nacházíme typická ohbí :

1. flexura coli dextra – pod játry (jaterní ohbí – flexura hepatica), mezi colon ascendens a transversum
2. flexura coli sinistra – pod slezinou (slezinné ohbí – flexura lienalis), mezi colon transversum a descendens, výše než pravé ohbí

Taeniae coli jsou 3 bělavé podélné pruhy šířky 8-10 mm na povrchu tlustého střeva, jedná se o ztluštění podélné svaloviny, podle polohy na colon transversum rozlišujeme:

• taenia mesocolica – vzadu, v místě připojení na mesocolon transv.
• taenia omentalis – vpředu nahoře, v místě přechodu a srůstu omentum majus
• taenia libera – vpředu dole, volně přístupná

Haustra coli jsou zevně vyklenutá místa na střevě (tahem taenií), jsou projevem funkce svaloviny podélné (nakrčující) i příčné (zaškrcující), haustrací označujeme děj a okamžitý vzhled střeva. Na tlustém střevu střevu dále nacházíme plicae semilunares (poloměsíčité časy)a appendices epiploicae, což jsou výběžky serózního (pobřišnicového) povlaku tlustého střeva, vyplněny tukovým vazivem, nejasná funkce.

Stavba stěny tlustého střeva

Tvoří ji 4 vrstvy:

Sliznice tlustého střeva

• bledá, nenese klky
• kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem
• četné žlázy, dlouhé Lieberkühnovy krypty – chybí Panethovy buňky !
• slizniční vazivo – obsahuje folliculi lymphatici solitarii – nejvíce ve slepém střevu, nahromadění lymfatické tkáně v appendixu
• lamina muscularis mucosae – dobře vytvořena, podílné i cirkulární snopce

Podslizniční vazivo

• řídké, obsahuje cévní a nervovou pleteň
• zasahují do něho shluky lymfocytů (uzlíky) ze sliznice

Svalovina tlustého střeva

• vnitřní cirkulární, zevní longitudinální vrstva (tenká, v taeniích zahuštěná)
• sfinktery – místní nahromadění cirkulárních snopců

Seróza tlustého střeva

• peritoneální povlak, navíc vytváří appendices epiploicae

Caecum – slepé střevo

Cékum.

• tvoří vak v pravé jámě kyčelní, kaudálně od ileocaekálního vústění (ileum ústí zleva)
• délka 6-8 cm, šířka 6-7,5 cm
• dozadu opřeno o musculus iliacus, musculus psoas major – odděleno nástěnným peritoneem – pod ním nervus cutaneus femoris lateralis
• recessus rectocaecalis – prostor za caekem, mezi střevem a peritoneum parietale
• valva ileocaecalis = vústění ilea do slepého střeva, na slizniční straně jako chlopeň, která má ústí – ostium ileocaecale – lemované řasami : labium superius et inferius
  • spojení labium superius et inferius vpředu a vzadu = frenula valvae ileocaecalis
  • chlopeň dovoluje průtok jen 1 směrem : z ilea do caeka, brání refluxu obsahu
• appendix vermiformis (červovitý výběžek) = slepý výběžek caeka, 5-10 cm
  • mesoappendix = peritoneální duplikatura, přichází k appendixu (jako závěs) od kaudální strany mesenteria konce ilea – tudy sem jde arteria appendicularis
  • ostium appendicis vermiformis = ústí appendixu do caeka
  • Lanzův bod = průmět části průběhu appendixu na povrch břicha, leží na linea bispinalis – na rozhraní její pravé a střední 1/3
  • McBurneyův bod = místo, kam se promítá začátek appendixu, leží na spojnici spina iliaca anterior superior s pupkem, vzdálen cca 6 cm od spiny

Polohy appendixu

Polohy appendixu vůči caeku :

1. positio pelvina – appendix mediálně od caeka, přes linea terminalis zasahuje do malé pánve (40 % případů)
2. positio retrocaecalis – appendix za caekem, míří volným koncem kraniálně (33 %)
3. positio ileocaecalis – mediálně od caeka, rovnoběžně s dolním koncem ilea (15 %)
4. positio laterocaecalis – appendix zevně od caeka, volným koncem kraniálně (2-16 %)
5. positio subcaecalis – appendix od caeka ventrokaudálně (2-12 %)
6. positio praecaecalis – appendix ventrálně od caeka, volným koncem kraniálně (5 %)

Dle jiné klasifikace rozeznáváme :

• positio anterior – positio pelvina et ileocaecalis
• positio posterior – positio retrocaecalis et subcaecalis

Stěna appendixu

• podobná úprava jako stěna tlustého střeva
• sliznice a podslizniční vazivo – prostoupeny lymfatickou tkání („tonsilla abdominalis“)
• svalovina – souvislý plášť podélných snopců, odsud na caekum 3 taeniae
• seróza – povléká celý appendix

Colon – tračník

• pokračuje z caeka, obtáčí kličky tenkého střeva, přechází do malé pánve v konečník

Colon ascendens – tračník vzestupný

• navazuje na caecum, po pravé straně břišní dutiny míří kraniálně pod játra
• délka 12-16 cm, užší než caecum
• flexura coli dextra – přechod colon ascendens v colon transversum, pod játry
• naléhá na : játra (kraniálně), pravou ledvinu (dorzálně), pars descendens duodeni (mediálně), žlučník (ventromediálně)
  • může být spojena s játry (ligamentum hepatocolicum), žlučníkem (ligamentum cystocolicum)
• naléhá na endoabdominální fascii (kryje musculus iliacus, musculus quadratus lumborum), aponeurózu musculus transversus abdominis, dolní pól pravé ledviny
• za ním šikmo procházejí : nervus iliohypogastricus, nervus cutaneus femoris lateralis

Colon transversum – tračník příčný

• délka 50-60 cm, kaudálně prohnuté
• flexura coli sinistra – přechod colon transversum v colon descendens
  • uložena pod slezinou, výše než flexura coli dextra
  • ostřejší, naléhá na dolní polovinu pravé ledviny
• stýká se s : játry a žlučníkem (kraniálně), žaludkem a slezinou (kaudálně), kličkami tenkého střeva (dorzálně), přední stěnou břišní (ventrálně), duodenem a pankreatem (dorzálně), oběma ledvinami (při flexurách)
• mesocolon transversum – závěs, vpravo kratší (3 cm), vlevo delší (10 cm) → levý úsek colon transversum pohyblivější, úpon na zadní stěnu břišní : střed přední plochy pravé ledviny → kříží pars descendens duodeni a caput pancreatis → při dolním okraji corpus pancreatis → nad flexura duodenojejunalis → na přední plochu pravé ledviny (zde flexura coli sinistra)
• ligamentum phrenicocolicum – pobřišnicová řasa, od levého okraje bránice k flexura coli sinistra, opírá se o ni (shora) dolní pól sleziny
• ligamentum gastrocolicum – součást omentum majus, mezi curvatura major žaludku a colon transversum – sem se připojuje ventrokraniálně v místě taenia omentalis

Colon descendens – tračník sestupný

• užší než colon transversum (cca 4 cm), postupně se zužuje, délka 22-30 cm
• sestupuje kaudálně při levém okraji břišní dutiny do levé jámy kyčelní – zde přechází v colon sigmoideum
• dorzálně se stýká s colon ascendens (vpravo)
• nemá mezocolon, srostlé se zadní stranou tělní

Colon sigmoideum – esovitá klička

• z levé jámy kyčelní před křížovou kost – na úrovni obratlů S2 a S3 přechází v konečník
• tvar „N“
• přechází z colon descendens kaudálně → kraniálně a mediálně přes okraj malé pánve (kříží za peritoneum parietale probíhající levou a. et v. iliaca communis, a. spermatica (ovarica) a levý ureter) → kaudálně přechází v rektum
• celková délka : 30-40 cm, nejužší oddíl tlustého střeva (3,7 cm)
• mesocolon sigmoideum (mesosigmoideum) – závěs esovité kličky, probíhá ve tvar „N“ jako klička
• recessus intersigmoideus – hlubší, kraniálně mířící vkleslina mezi peritoneum parietale a mezosigmoideem na hranici vzestupné a poslední sestupné části úponu mezosigmoidea

Rectum – konečník

• poslední úsek střeva, v malé pánvi
• délka 12-16 cm, šířka asi 4 cm
• naplněné rectum trojitě bočně zakřivené (při pohledu předozadním), a dvojitě esovitě zakřivené předozadně (při pohledu ze strany)
• boční zakřivení – dáno ostřejší vkleslinou na pravém boku rekta, uprostřed jeho délky – v místě Kohlrauschovy řasy, při jejíž bazi je zesílená cirkulární svalovina, proti této vkleslině se rectum vyklenuje doleva, nad ní a pod ní doprava
• předozadní zakřivení dvojí :

1. flexura sacralis – v kran. ¾ nách délky rekta rovnoběžně se zakřivením kosti křížové a kostře (konvexitou dozadu)
2. flexura perinealis – na začátku poslední 1/5 až ¼ délky, ohýbá rectum při a pod hrotem kostrče dozadu k análnímu otvoru (rectum vyklenuto konvexitou dopředu)

• rectum 2 hlavní části :

1. ampulla recti (rectum v užším slova smyslu) – kraniální část, délka 10-12 cm, v rozsahu flexura sacralis, perineální flexurou přechází do :
2. canalis analis – délka 2,5-3,8 cm, užší, liší se podélnou orientací slizničních řas

Sliznice rekta

• stejná barva a vzhled jako colon
• nacházíme na ní typické slizniční řasy a další útvary

V ampulla recti nacházíme :

• plicae transversales recti – uprostřed délky ampuly, obvykle 3 :

1. horní a dolní řasa – vyvstává od levé stěny
2. Kohlrauschova řasa – prostřední, začíná od pravé stěny

• linea anorectalis – hranice ampulární části rekta a análního kanálu, jde napříč rektem při hrotu kostrče

V canalis analis nacházíme :

• columnae anales – podélné řasy, 6-10 ks po obvodu kanálu
• sinus anales – vklesliny mezi dolními konci columnae anales
• valvulae anales – slizniční řasy ve tvaru příčných obloučků, kaudálně zakončují sinus anales
• zona haemorrhoidalis – pás sliznice ve výši columnae et sinus anales, podložený plexus venosus rectalis a m. sphincter ani internus

• epitel sliznice rekta v ampule jednovrstevný cylindrický, schopnost vstřebávat (čípky)
• četné Lieberkühnovy krypty – množství pohárkových buněk
• glandulae anales – slizniční žlázy v místě sinus anales, každá 6 tubulů, ústí do análních krypt, secernují hlen
• slizniční vazivo – obsahuje folliculi lymphatici solitarii
• lamina muscularis mucosae – silná
• změna epitelu v průběhu canalis analis : epitel jednovrstevný cylindrický → vícevrstevný dlaždicovitý nerohovějící
• pecten analis – světlejší pás sliznice navazující na valvulae anales, vícevrstevný dlaždicovitý epitel nerohovějící, podslizniční vazivo hustší a pevnější

Podslizniční vazivo rekta

• vysoké a řídké → sliznice se může svou vahou a s pohybem obsahu posouvat kaudálně až vyhřezne z řitního otvoru (prolaps sliznice)

Svalovina rekta

• zevní podélná vrstva souvislá jako plášť rekta, do něhož se rozšířily a zesílily všechny 3 taenie
• cirkulární vrstva hladké svaloviny zesílena v horních třech čtvrtinách análního kanálu, v rozsahu zona haemorrhoidalis, valvulae anales, pecten analis – tvoří zde musculus spincter ani internus – končí těsně nad linea anocutanea
• ke svalovině rekta se od hráze přikládá musculus spincter ani externus – příčně pruhovaná svalovina

Povrchová vrstva rekta

• peritoneum – obaluje rektum na přechodu z esovité kličky zcela, někdy tvoří i krátké mesorectum
• pak se rektum zanořuje pod peritoneum malé pánve
• spojení peritonea se stěnou rekta sahá nejkaudálněji na přední straně rekta – u ženy do výše Kohlrauschovy řasy, u muže o něco výše – odtud peritoneum přechází u muže na vesica urinaria, u ženy na uterus
• vznikají tak hlubší prohbí peritonea :
  • excavatio rectovesivalis – u muže
  • excavatio rectouterina – u ženy (hlubší)
• recessus pararectales – mírné vklesliny nástěnného peritonea po stranách rekta
• od zanoření pod peritoneum povrch rekta pokryt vazivovou adventicií (fascia recti)

Syntopie rekta

Nad úrovní diaphragma pelvis se rektum stýká :

• vzadu : s obratli S3-S5 + kostrčí prostřednictvím řídkého vaziva – je s nimi spojeno pomocí hladkého musculus rectococcygeus a ligamentum anococcygeum
• vpředu u ♂ : se zadní stěnou močového měchýře a s vesiculae seminales prostřednictvím septum rectovesicale
• vpředu u ♀ : se zadní stěnou vaginy prostřednictvím septum rectovaginale – zesiluje perineální klín
• boční plochy rekta : obráceny proti musculus levator ani

Pod a v úrovni diaphargma pelvis se rektum stýká :

• vzadu : s vazivem před kostrčí a pod hrotem kostrče, v místě ligamentum anococcygeum
• vpředu : se svaly hráze, před rektem – mezi ním a vaginou – u ženy perineální klín
• po stranách musculus sphincter ani externus  : tukem vyplněné jámy - fossa ischiorectalis dextra et sinistra

Anus – řitní otvor

• zevní ukončení canalis analis
• lemován kůží – více pigmentovaná, stažená a složená v radiární řasy činností svěračů
• crena ani – vkleslina v místě řitního otvoru, zakrytá okraji hýždí, v těsném okolí anu silnější chlupy
• glandulae circumanales – apokrinní potní žlázy tvořící prstenec kolem řitního otvoru
• ligamentum anococcygeum – tuhá vaz. destička spojující v mediánní rovině stěnu análního kanálu s kostrčí
• mechanismus análního uzávěru – způs. svěrači + svalovinou pánevního dna

m. sphincter ani internus – zesílená hladká cirkulární svalovina análního kanálu, prstenec od linea anocutanea kraniálně ke columnae anales

m. sphincter ani externus – svěrač z příčně pruhované svaloviny, zvenčí obemyká musculus sphincter ani internus, zdola přiložený k musculus levator ani, má 3 části :

1. pars profunda

• hluboká složka svalu, uložená nejkraniálněji
• těsně pod průchodem rekta skrze diaphragma pelvis
• vzadu a laterálně ve styku s musculus puborectalis – součástí dna pánevního (musculus levator ani)
• mediální svalová vlákna : cirkulární
• laterální svalová vlákna : dopředu otevřená vidlice, fixována k hiatus urogenitalis
• spolu s musculus puborectalis tvoří nejdůležitější složku uzávěrového mechanismu konečníku – funkční označení musculus compressor recti

1. pars superficialis

• převážně cirkulárně uspořádaná vlákna zakotvená vpředu na centrum tendineum perinei, vzadu na ligamentum anococcygeum, smrštěním zužuje anální kanál

1. pars subcutanea

• podkožní prstenec svalových vláken
• fixovaný pruhy vaziva a hladké svaloviny ke kůži okolo análního otvoru, kterou svým smrštěním vtahuje a zřasuje
• jeho funkční složkou m. corrugator ani

m. puborectalis – součást svalstva dna pánevního, odstupuje po obou str. symfýzy, jde podél hiatus urogenitalis zevně od musculus levator prostatae (m. puboprostaticus) muže nebo musculus pubovaginalis ženy, zezadu obemyká anální kanál v úrovni pars profunda m. sphincter ani externus, vytváří musculus compressor recti

• inervace svaloviny : nervus pudendus, složky z musculus levator ani – přímo z plexus sacralis (S3-S4)

Defekace

• faeces přechází z colon sigmoideum do rekta → roztažení ampuly → reflex uvolnění musculus sphincter ani internus
• reflexní stažení musculus sphincter ani externus a musculus puborectalis, činnost břišního lisu → vypuzení obsahu
• gastrokolický reflex – rovněž roztažení žaludku potravou může vyvolat kontrakci colon sigmoideum

Hmatné útvary při vyšetření per rectum

• kontrahovaný musculus sphincter ani externus
• musculus sphincter ani internus
• pružné zúžení v místě průchodu rekta skrze diaphragma pelvis
• rozšíření do ampulla recti
• kostrč (směrem dozadu)
• spinae ischiadicae (laterálně)

kromě toho navíc :

• ♂ - prostata (vpředu před rektem), roztažený moč. měchýř (nad prostatou)
• ♀ - odpor vaziva perineálního klínu, děložní čípek (nad ním, skrze vaginální stěnu)

Cévy a nervy tlustého střeva

Tepny a žíly

intestinum crassum

• arteria mesenterica superior – caecum, colon ascendens + ½ colon transversum
• arteria mesenterica inferior – ½ colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum, horní část rekta
• arteria iliaca interna – dolní část rekta

• stejnojmenné žíly, vena portae + vena cava inferior (anastomóza)

caecum

• arteria mesenterica superior → arteria ileocolica → arteriae caecales
• arteria appendicularis

• vena ileocolica
• vena mesenterica superior → vena portae

colon

Colon ascendens :

• arteria mesenterica superior → arteria colica dextra

Colon transversum :

• arteria mesenterica inferior + superior → arteria colica media et sinistra

Colon descendens :

• arteria mesenterica inferior → arteria colica sinistra

• vena mesenterica superior et inferior → vena portae

rectum

• arteria mesenterica inferior
• arteria pudenda interna

• arteria rectalis superior, media et inferior
• artieria sigmoidea

• vena rectalis superior, media et inferior

Mízní cévy

• z ilea, caeka, appendixu a začátku colon ascendens do : nodi lyphatici ileocolici
• z colon ascendens do : nodi lymphatici colici dextri
• z pravých 2/3 colon transversum do : nodi lymphatici colici medii
• z rekta více směry, do : nodi mesenterici inferiores či nodi lymphatici iliaci interni
• z oblasti análního otvoru do : nodi lymphatici inguinales superficiales – z nich do nodi lymphatici iliaci externi

Nervy duodena

parasympatická vlákna

• přicházejí z nervus vagus (začátek tlustého střeva až hranice střední a levé třetiny colon transversum), nervi splanchnici pelvici a plexus mesentericus inferior (dále)

sympatická vlákna

• přicházejí z ganglia coeliaca, ganglion mesentericum superius, ganglion mesentericum inferius

Použitá literatura

ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. 1. vydání. Praha : Avicenum, 1988. ISBN 80-060-88.