Rekonstrukce tepen

Typy zákroků na tepnách

sutura (prostá, se záplatou žilní nebo umělou – plastika)
endarterektomie (otevřená, polouzavřená)
přímá náhrada – u výdutí
zkrácení – při zalamování příliš dlouhé cévy (kinking karotidy)
implantace
embolektomie, trombektomie – Fogartyho katétrem
přemostění (bypass)

Typy cévních náhrad

biologické (tepna nebo žíla) – autologní, alogenní, xenogenní (bovinní)
- a. thoracica interna – tepna elastického typu, rezistentní k ateroskleróze
umělé – pletené (polyester)
- porózní stěna (musí se předsrážet)
- dobře dosažitelné, ale často se infikují (Staphylococcus epidermidis)
1. tkané
2. lité (PTFE) – mikroporosní stěna
3. kombinované

Zásady operace

používají se zásadně jemná atraumatická nevstřebatelná vlákna (např. Prolene®)
cévy preparujeme a sešíváme subadventiciálně
před rekonstrukcí podáme heparin (1–2 mg/kg), před obnovením průtoku neutralizujeme protaminem (1,5 mg protaminu / 1 mg heparinu)
průtok se obnovuje pomalu z periferie, kontrolujeme a stavíme případné krvácení

Pooperační komplikace

časné – krvácení, uzávěr, infekce, trombóza, peroperační periferní embolizace, postperfuzní syndrom (vyplavení metabolitů z předtím ischemizovaných tkání), kompartment syndrom (náhlé zvýšení tkáňového tlaku v kompartmentu)
pozdní – uzávěr, pseudoaneurysma, pravé aneurysma

Používají se tři základní chirurgické metody rekonstrukce průchodu – dezobliterace, záplata nebo bypass.

Trombendarterektomie, dezobliterace (TEA)

odstraňuje se ztluštělá vnitřní vrstva tepny (intima a část medie, na kterou obvykle nasedá trombus)
cíl – rozšířit lumen, získat hladkou plochu, upravit přechod z dezobliterované části v neošetřenou plochu
nevýhoda
- velký trombogenní povrch
- proto se užívá u krátkých obliterací s vysokým průtokem – a. carotis, aorta, a. iliaca comm.
hlavní metodou je otevřená TEA

Záplata

rozšíření lumen všitím záplaty z autologní žíly nebo z umělého materiálu
můžeme to kombinovat s TEA

Bypass

V kardiovaskulární chirurgii se pod pojmem bypass rozumí přemoštění zúženého nebo uzavřeného úseku tepny za účelem zkvalitnění/obnovení perfúze tkáně, která se nachází za zúžením.

Historie:

1953 – Murray provedl první experimentální aortokoronární bypass (bez použití mimotělního oběhu).
1953 – Gibbon použil mimotělní oběh.
1968 – Sones a Favarolo začali v mimotělním oběhu operovat aortokoronární bypassy za použití štěpů z v. saphena magna u pacientů s ICHS.

Materiál bypassu:

K vytvoření bypassu lze použít:

žilní štěp (v. saphena magna, v. saphena parva, povrchové žíly HK);
tepenný štěp (a. mammaria dextra, a. mammaria sinistra, a. radialis z nedominantní HK, a. gastroepiploica dextra, a. epigastrica inferior);
cévní protézu (cévní protézy se využívají především v místech s větším průtokem kreve – aorta, aa. iliacae, aa. femorales; před naložením cévních svorek je nutné pacienta plně heparinizovat, po operaci se heparinizace ruší);
- porézní protézy – je nutné předsrážet vlastní krví pacienta (silně porézoní Dacron®, méně porézní Dacron®, Sauvageova doublevelourová protéza);
- neporézní protézy – není nutné předsrážet (Dacron® impregnovaný kolagenem, expandovaný polytetrafluorethylen, ePTFE);
xenograft (bovinní a. mammaria)

Cévní protéza nebo xenograft s sebou nesou vyšší riziko komplikací. Používají se tedy pouze v případech, kdy nemáme k dispozici vlastní pacientův štěp (tj. například při opakovaných reoperacích).

Způsob vedení bypassu:

„anatomicky“ – podél původní cévy (aortofemorální bypass, femoropopliteální);
extraanatomicky – mimo průběh původní cévy (axilofemorální, femorofemoální).

Užití žíly in situ vs. reverzní štěp.

Užití žíly in situ (podvážeme větší větve; chlopně zrušíme speciálním deletorem; proximální část žíly napojíme na proximální část tepny, distální část žíly na distální část tepny; tato technika se využívá např. u femorokrurálního bypassu).
Reverzní štěp (žílu extirpujeme, podvážeme všechny větve, proximální konec žíly napojíme na distální konec tepny a distální konec žílny na proximální konec tepny – aby žilní chlopně nebránily toku krve).

Odkazy

Použitá literatura

ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.

Zdroj