Akutní skrótum (pediatrie)

Akutní skrótum

Akutní skrótum neboli akutní skrotální syndrom (ASS) u dětí je urgentní stav, který je charakterizovaný náhle vzniklou bolestí skrota, obvykle doprovázenou otokem a zarudnutím.. Anamnéza bývá většinou kratší než 12 hod. Nejčastější příčinou ASS je torze apendixu varlete (či nadvarlete), je tomu tak u více než poloviny dětí. Druhá nejčastější příčina je obávaná torze varlete (resp. torze spermatického funikulu). Na třetím místě je epididymitida (resp. epididymo-orchitida). Ostatní příčiny jsou vzácné.

Při zanedbání či neznalosti problematiky může hrozit nevratná ztráta varlete. Nebo hrozí poškození pacienta zbytečnou ATB léčbou či dokonce nesprávně indikovanou operací v celkové anestezii. Pro správnou diagózu a léčbu je zcela zásadní kvalitní fyzikální vyšetření dítěte a cíleně odebraná anemnéza. V případě pochybností o správnosti diagnózy je třeba indikovat urgentní revizi šourku s pokusem o záchranu ischemického varlete. Při diagnostických pochybnostech je nutné doplnit Dopplerovský ultrazvuk skrota a vyšetření semenných provazců ultrazvukem s vysokým rozlišením.

Etiologie

Torze spermatického funiklu/skróta/varlete (26%),
torze apendixu varlete nebo nadvarlete (45%),
epididymitis či orchitis acuta (resp. epididymo-orchitis) (10%),
inkarcerovaná inguinální hernie (8%),
další příčiny (méně časté až vzácné),
- trauma,
- hydrokéla varlete či spermatického funiklu,
- varikokéla,
- nádorové onemocnění,
- idiopatický edém skróta,
- Henoch-Schönleinova pupura,
- dermatitis,
- hematom (krvácení do nadledvin u novorozence),
- appendicitis v tříselné kýle,
- krvácení do cyst lymfedému,
- Fourniérova gangréna.

Diagnostika

Anamnéza

Začneme anamnézou, ve které nás zajímá nejenom současný stav symptomů, ale také doba a okolnosti jejich vzniku spolu s jejich následným vývojem až do současné chvíle:

Lokalizace a charakter bolesti, kdy a jak rychle nastoupila, její propagace,
bolesti břicha či bolest v tříslech,
předcházel otok (je-li přítomen) bolesti nebo naopak,
subfebrilie či febrilie,
nausea a zvracení,
dysurické potíže (pocit pálení či řezání, pruritus či tupá bolest při močení),
časté nucení na močení (tedy polakisurie),
historie infekcí močových cest,
sexuální anamnéza (pohlavně přenosné choroby),
údaje o event. traumatu genitálu,
informace stran prenatálního UZ screeningu vrozených vývojových vad,
cíleně se doptáme na systémová onemocnění, konkrétně: hematomy, petechie a B symptomy.

Fyzikální vyšetření

Pokračujeme fyzikálním vyšetřením pacienta v klidném a tichém prostředí s dobrým osvětlením, nejdříve ve stoje (aspekce a vyšetření kremasterového reflexu) a následně v poloze na zádech s dolními končetinami do “tureckého sedu”.

Nejdřívě si všimneme pozice testes. Jsou patrná pouhým pohledem? Nápadně zvýšená poloha jednoho z nich?
Vyšetříme kremasterový reflex podrážděním ne zcela tupým předmětem na vnitřní straně stehen.
Jsou-li testes ve skrotu, tak nás zajímá jejich orientace - vertikální či horizontální (tzv. bell-clapper).
Je skrotum na první pohled oteklé, zarudlé či někde promodralé?
Palpujeme postupně varlata, nadvarlata a semenné provazce.
Roztáhneme kůži skróta mezi prsty a pátráme po bodovém promodrání (tzv. blue-dot sign).
Nezapomeneme přetáhnout opatrně předkožku (pouze tam, kam ji lze přetáhnout volně) a pohledem kontrolujeme ústí uretry.
Pohmatem vyšetříme zda jsou volná třísla.
Provedeme kompletní fyzikální vyšetření břicha (včetně Israeliho hmatu a tappotementu).

Torze varlete

Primárním úkolem pediatra, dětského chirurga nebo urologa je na prvním místě bezpečně vyloučit torzi varlete. Při podezření na torzi varlete je vhodný pokus o manuální detorzi ještě v ambulanci, která přináší okamžitou úlevu od bolesti a dostatek času na odeslání pacienta k operaci a její zorganizování po přijetí do nemocnice.

Rozdělení dle lokalizace

extravaginální (kolem chámovodu rotují i obaly varlete – tunica vaginalis),
intravaginální (rotováno pouze testes uvnitř obalů),
torze mezorchia (strangulace závěsného mezorchia).

Klinický obraz

Při torzi varlete se objeví náhlá prudká bolest varlete vystřelující do třísla, otok a zarudnutí šourku. Nejsou přítomny (narozdíl od epididymitis nebo orchitis) celkové příznaky jako horečka či schvácenost. Nejsou ani přítomny laboratorně zjištěné zvýšené zánětlivé markery.

Torze apendixu varlete nebo nadvarlete

Apendix varlete je cca 3 mm veliká rudimentární struktura Müllerianského vývodu, zatímco apendix nadvarlete je rudiment vývodu Wolffova. Oba dva jsou stopkaté a pedunkulující, což je predispozicí k jejich torzi. Torze apendixu u dětí má vrchol incidence u chlapců ve věku 7-12 let a jedná se o nejčastější příčinu akutního skrotálního syndromu u dětí. Může být a také často bývá doprovázená reaktivní hydrokélou varlete.

Klinický obraz

Bolest přichází náhle, obdobně jako tomu je u torze varlete. Bývá ale mírnější a bodově lokalizovaná. Varle samotné nebývá na pohmat citlivé. Při absenci většího edému lze důkladným vyšetřením vypalpovat citlivou masu na horním (nejčastěji) či dolním pólu varlete. Pokud roztáhneme mezi prsty kůži skrota a pohybujeme pod ní varletem, tak může se nám ozřejmit migrující modravě prosvítající bod, tedy tzv. blue-dot sign. Kremasterový reflex bývá přítomen a často lze palpovat reaktivní hydrokélu.

Diagnóza

Diagnóza je opět především klinická a UZ s Dopplerem se doplní pouze v nejasných případech, kdy nemůžeme klinicky jasně vyloučit torzi varlete. Prokrvení varlete na Dopplerovském zobrazení je normální nebo zvýšené, lze vidět echogenní útvar s centrální hypoechogenitou.

Léčba

V současné době není primárně chirurgická léčba doporučována (jedná se o přístup toho času častější spíš v zahraničí a doporučení jsou mezinárodní, zatímco v naší zemi se často skrotum reviduje a při nálezu torkovaného apendixu se provádí jeho snesení). Bolest danou torkovaným apendixem se operací sice vyřeší okamžitě, ale přidá se bolest hojící se rány skrota, je nutná delší doba hospitalizace, dítě je zatíženo celkovou anestezií, je vystaveno obecným rizikům chirurgického zákroku (krvácení, infekce, poškození struktur skrota) a je třeba následných pooperačních kontrol. K zaléčení a odeznění příznaků v drtivé většině případů postačí klidový režim po dobu jednoho týdne, lokální chlazení a běžná analgetika. Stav se u většiny pacientů upraví. V případě neúspěchu konzervativní léčby nebo při recidivě je chirurgická revize již indikována. U non-compliantních pacientů (sportovci, adolescenti) je vhodné zvážit hospitalizaci.

Epididymitis acuta

Epididymitida je akutní zánětlivé postižení varlete, které je nejčastější příčinou akutního skrotálního syndromu u dospělých.