Revmatoidní artritida

Revmatoidní arthritida je chronický zánět charakterizovaný synoviální hypertrofií s infiltrací zánětlivými buňkami, destrukcí kloubní chrupavky a dekalcifikací kosti (osteoporóza), charakteristická je tvorba protilátek (RF, ANF) a proteinů akutní fáze

klinický obraz

1. postižení kloubů
   • symetrická polyarthritida - zpočátku postižení kloubů ruky (proximální interfanlangeální, metakarpofalangeální, radiokarpální – nikdy nepostihuje distální interfanlangeální) , později je typická ulnární deviace prstů ruky), klouby jsou bolestivé v klidu, při palpaci a pohybu, objevuje se ranní ztuhlost (rozhýbání trvá déle než hodinu)
   • postižení loktů (flexní kontraktury), ramenních kloubů (mohou být ruptury rotátorové manžety), kyčelní klouby postiženy méně často, postižení kolenních kloubů vede k úhlovým deformitám a flexním kontrakturám, tekutina může pronikat do popliteální bursy – Bakerova cysta, na noze bývají typickým nálezem kladívkovité prsty a hallux valgus, páteř je postižena především v krčním úseku, závažné je postižení atlantoaxiálního kloubu se subluxací (bolesti krku a hlavy, útlak míchy), postižení temporomandibulárního kloubu působí bolesti při žvýkání
   • jsou 3 typy průběhu nemoci:
   1. monocyklický – jeden cyklus nemoci následovaný remisí trvající více než 1 rok
   2. polycyklický – pozvolně progredující průběh s episodami nekompletních remisí (nejčastější)
   3. progredující – trvalá progrese bez remisí
2. mimokloubní postižení
   • revmatoidní uzly (v podkoží, především nad lokty a nad proximální hranou ulny)
   • tendosynovitida (hlavně v oblasti rukou, ruptury šlach s rozvojem deformit – labutí šíje, knoflíková dírka)
   • osteoporóza (zpočátku periartikulární, později difusní – pathologické fraktury)
   • sekundární amyloidóza (AA – zejména poškození ledvin)
   • hematologické abnormity (hlavně anémie, thrombocytóza)
   • oční postižení (keratokonjunktivitida)
   • postižení kůže, srdce, cév, nervů, plic...

diagnostika

1. laboratorní nález:
   • zánětlivé markery (↑ FW, CRP), protilátky:
   • RF – protilátka (většinou IgM) proti Fc fragmentům IgG, průkaz latex fixačním testem
   • anti CCP – protilátka proti cyklickému citrulinovanému peptidu
   • APF – antiperinukleární faktory, ANF – antinukleární faktory
2. punktát (biochemicky RF, vysoký obsah PMN)
3. RTG, změny:
   • časné – zduření měkkých tkání kolemkloubních, periartikulární osteoporóza, marginální eroze kosti
   • pozdní – zúžení kloubní štěrbiny, difusní osteoporóza, deformity, kostěná ankylosa
4. scintigrafie (ukáže distribuci postižení v jednotlivých kloubech)
   • pro dg. je důležitá přítomnost 4 ze 7 kriterií:
   1. ranní ztuhlost, arthritida 3 nebo více oblastí, arthritida ručních kloubů, symetrická arthritida
   2. revmatoidní uzly
   3. revmatoidní faktor (RF)
   4. RTG změny

léčba

1. režimová opatření (v akutním stadiu klid na lůžku, prevence kontraktur, antalgické dlahy...)
2. fyzikální lečba a rehabilitace
3. farmakotherapie:
   • nesteroidní antirevmatika a analgetika (inhibitory COX) – diklofenak, indometacin
   • selektivní inhibitory COX2 – nimesulid, koxidy
   • léky modifikující průběh choroby – antimalarika, soli zlata, penicilamin, sulfasalazin, metotrexat, azathioprin, cyklosporin A, cyklofosfamid
   • kortikoidy – celkově (prednison) nebo intraartikulárně (Kenalog)
   • biologická léčba – infliximab (Remicade) – protilátka proti TNF-α
4. chirurgická léčba
   • synovektomie (možná i radiační aplikací isotopu ytria do kloubu)
   • totální endoprotéza
   • arthrodéza (fixace kloubu ve výhodné poloze, odstranění bolesti, nejčastěji radiokarpální oblast)

Literatura

Pastor, J.: Langenbeck's medical web page