Transplantace ledvin

Transplantace ledvin je indikována u každého pacienta s chronickým renálním selháváním. V současnosti jde o rutinní metodu náhrady funkce ledvin, která by měla být upřednostněna před ostatními (hemodialýza, peritoneální dialýza), a to z hlediska prognostického i ekonomického.

Indikace

K transplantaci by měl být indikován pacient, který dosáhne 4. stadia chronické renální insuficience dle K/DOQI při progresi renálního selhávání, obecně platí čím dříve, tím lépe. Ideální by bylo, kdyby před transplantací nemusel pacient podstupovat jinou metodu náhrady funkce ledvin (hemodialýzu).

Onemocnění, která vedou k selhání ledvin:

1. glomerulopatie (nejčastěji IgA)
2. chronická tubulární onemocnění
3. diabetická nefropatie
4. polycystická choroba ledvin

Anatomie ledvin, cévní zásobení, syntopie v retroperitoneu

Kontraindikace

• akutní nebo chronická infekce
• srdeční selhávání
• koagulopatie
• AIDS
• maligní onemocnění
• pokročilá onemocnění jater nebo plic

Dárci

• živí dárci – nejčastěji příbuzní, partneři, ale v podstatě kdokoliv, předpokladem je dobrovolnost, zdraví (nechceme dárce ohrozit odebráním jedné ledviny, je nutné posoudit výhledově funkci ledviny – hrozí nějaká glomerulonefritida?)
• zemřelí (kadaverózní) dárci – v ČR platí takzvaný předpokládaný souhlas (pokud se člověk během svého života nevyjádří, že nechce darovat orgány, pokládá se automaticky za dárce), požadavkem je mozková smrt prokázaná panangiografie (2x během 30 min) a zároveň nepoškození funkce ledvin (nutný zachovaný periferní oběh), studená ischemie až 24 hod.

Imunologie

• kompatibilita v krevních skupinách (AB0 systém) je asi nejdůležitější, ale transplantace je možná i při neshodě (v ČR od ledna 2011), protilátky musí být z krve příjemce odstraněny (adsorpce, plazmaferéza)
• shoda v co nejvíce znacích HLA, nízký titr lymfocytotoxických protilátek – negativní křížová zkouška
  • křížová zkouška – sérum příjemce + lymfocyty dárce + komplement, pokud je pozitivní, odstranit protilátky

Chirurgická technika

Lokalizace ledvin po transplantaci.

1. odběr ledviny
2. umístění štěpu heterotopicky do pravé jámy kyčelní (cévy se připojí na iliackou tepnu a žílu, ureter se všije do močového měchýře)
3. původní ledviny se většinou ponechají na místě, kde se pozvolna zmenší a atrofují (výjimku tvoří polycystické ledviny, které se odstraňují)
4. ve většině případů se transplantuje pouze jedna ledvina, vzácně dvě (druhá do levé jámy kyčelní), když by jedna nestačila k obnovení renální funkce

Pooperační vývoj

1. v 65 % případů ledvina funguje ihned po transplantaci, tvoří se moč (pacient je hydratován, aby se funkce rozběhla)
2. v 25 % opožděný rozvoj funkce štěpu ledvina krátkou dobu nefunguje (dny až týdny), potom se funkce rozvine (do té doby je nutná hemodialýza)
3. v 10% ledvina nefunguje vůbec a to na podkladě trombózy nebo neznámých příčin (primární afunkce)

Statistická data

• průměrná čekací doba na ledvinu je 12 měsíců, cože je mnohem méně než např. v USA (3–4 roky), což je dáno tím, že spousta pacientů u nás k transplantaci není indikována, i když by být mohla
• až 15 % transplantací ledvin tvoří opakované transplantace (předchozí rejekce štěpu, která rozhodně není kontraindikací dalšího výkonu)
• jednoleté přežívání pacientů po transplantaci přesahuje 95 %
• desetileté přežívání štěpu po transplantaci je 50 %

Imunosuprese

1. indukční (cyklosporin nebo tacrolimus)
2. udržovací – trojkombinace:
   • kortikoisteroidy (prednison)
   • základní imunosupresiva (cyklosporin A nebo tacrolimus)
   • adjuvantní imunosupresiva (azathioprin, mykofenolát mofetil)
3. protirejekční – terapie akutní rejekce štěpu
   • pulsní dávky kortikosteroidů 250–500 mg prednisonu po dobu 3–5 dní, pokud nezaberou ani dávky 2–3 g prednisonu, považujeme za kortikorezistentní
   • u kortikorezistence polyklonální antilymfocytární protilátky – basilixumab (anit IL-2R), alemtuzumab (anti CD52)

• cyklosporin A a takrolimus se váží na cykloneurin a působí inhibici exprese IL-2
• nežadoucí účinky : nefrotoxicita a neurotoxicita,

• takrolimus působí DM receptorového typu, proto u diabetiků použijeme cyklosporin
• azathioprin je hepatotoxický a myelotoxický – raději použít mykofenolát mofetil
• kortikoidy působí DM, Cushingův syndrom, osteoporózu, hyperlipidemii

Komplikace po transplantaci

1. časné
   • rejekce štěpu (hyperakutní, akutní) – léčba viz výše
   • močová píštěl
   • trombóza tepny nebo žíly štěpu
   • oportunní infekce
     • CMV pneumonitida (gancyklovir)
     • pneumocystóza (cotrimoxazol)
     • legionela (erythromycin)
2. pozdní
   • hypertenze (stenóza tepny štěpu)
   • chronické jaterní selhání
   • nádory (kůže, lymfomy, Grawitz)
   • chronická rejekce

Odkazy

Externí odkazy

• Česká transplantační společnost pacientům - transplantace ledvin
• Koordinační středisko transplantací - transplantace ledvin

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 24.5.2010]. <http://langenbeck.webs.com>.

Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 562-564. ISBN 978-80-7387-423-0.