Předoperační příprava

			Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
			Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
			Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte.
			Stránka byla naposledy aktualizována v úterý 29. dubna 2014 v 13:21.

Predoperačná príprava zahŕňa obdobie od rozhodnutia chirurgickej liečby až po dobu presunu pacienta na operačný sál. Obdobie pred operáciou je určené hlavne k vyšetreniu celkového stavu nemocného, aby absolvoval a toleroval výkon v najlepšej kondícii. Pred neodkladnými výkonmi sa vyšetrenie a príprava obmedzia, medzi základné zabezpečenia patrí stabilizácia krvného obehu na hodnoty, ktoré budú zaisťovať perfúziu životne dôležitých orgánov – mozgu a myokardu.

Cieľ predoperačnej prípravy je vytvoriť vhodné podmienky k nekomplikovanému hojeniu s následnou rekonvalescenciou. Predoperačná príprava zahŕňa obecné prvky, ktoré musia byť splnené u každého chirurgického výkonu a špeciálne prvky, ktoré závisia na diagnóze a typu operácie.

V predoperačnom období sa anestéziológ stretáva s chorým pri anestéziologickom konzíliu. Medzi hlavné úlohy anestéziológa patria zhodnotenie predoperačného interného a komplementárneho vyšetrenia, zoznámi sa s indikáciou výkonu a operačným plánom, skontroluje objednanú krvnú rezervu, zhodnotí riziko v stupnici podľa American Society of Anesthesiologists (ASA), predpíše prepremedikáciu a premedikáciu, vystaví plán anestézie, vytvorí záznam do zdravotnej dokumentácie.

Príprava k operácii zahŕňa celkovú obecnú prípravu, celkovú špeciálnu prípravu a miestnu prípravu.

Celková obecná príprava

Úlohou chirurga je citlivý popis chirurgickej liečby s prípadnými rizikami a možnými následkami. Je nutné chorému vysvetliť úkony spojené so špeciálnou predoperačnou prípravou, typ anestézie (celkové/lokálne znecitlivenie), kde sa chorý po operácii prebudí, poprípade pooperačný priebeh (drény, sondy, cievky, katétry, atď.). Je treba priblížiť priemernú dobu hospitalizácie a možný dopad liečby. Pri amputáciách je dôležitá psychologická príprava pred samotným výkonom. Zdravotnícky personál má za úlohu vytvoriť vhodné, kľudné a pohodlné prostredie. Zásadné otázky musí zodpovedať ošetrujúci lekár alebo operatér a o informáciách musí byť spísaný zápis. S operáciou, jej rizikami a výsledkom musí chorý alebo jeho zákonný zástupca podpísať tzv. informovaný súhlas. Okrem podaní informácií je celková obecná príprava založená na vytvorení homeostázy úpravou telesných tekutín, minerálov, živín a zahájení rehabilitácie. Dôležitý je nácvik pohybovej aktivity, ktorá má vplyv na cirkuláciu, na venózny návrat (prevencia tromboembólie), na hojenie operačných rán, na návrat črevnej peristaltiky.

Celková špeciálna príprava

Jej cieľom je ovplyvnenie dôsledkov a špecifické rizikové faktory.

Ovplyvnenie dôsledkov

Ochorenie GIT spôsobuje zmeny vodného a minerálového metabolizmu a poruchy nutrície a ich úprava je dôležitá, pretože s ďalším poškodením organizmu rozhodujú o priebehu zápalovej odpovedi organizmu. Poruchy nutrície sú spojené s vyšším výskytom infekcií, so zhoršeným hojením rán a so vznikom imunitným defektov. Minerálová podpora je dôležitá hlavne u pacientov s výraznou stratou hmotnosti a v prípade, kedy očakávame dlhšiu dobu, kedy nie je pacient schopný prijímať potravu enterálnou cestou (nádory, Crohnova choroba).

Hepatobiliopankreatické ochorenie s poruchou odtoku žlči s nedostatkom vitamínov rozpustných v tukoch vedie k nižšej tvorbe protrombínu s poruchou zrážanlivosti krvi. Pri tomto ochorení dochádza k poruchám trávenia, k nedostatočnej resorpcii dusíkatých látok a poruchám hepatocytov. Hromadenie žlči je možné ovplyvniť jej vyvedením perkutánnou transhepatickou drenážou, zavedeným stentom s transpapilárnou drenážou žlči, podávaním glukózy, laktulózy, vitamínu K a aplikáciou klyzmy.

Špecifické rizikové faktory

Vedľajšie ochorenia predstavujú riziká pre bezpečný priebeh anestézie, operácie a hojenie rán.

Pacienti s pľúcnymi ochoreniami sú ohrození v pooperačnom období hypoxickým stavom až pľúcnou insuficienciou, preto vyšetrenie a posúdenie činnosti respiračného systému je vždy súčasťou predoperačného vyšetrenia. U závažných operácii je nutné vyšetrenie krvných plynov a funkčné vyšetrenie pľúc. U pacientov s akútnym pľúcnym ochorením je nutné zvážiť indikáciu k operácii, poprípade odložiť operačný výkon po vyliečení pľúcnej choroby. U pacientov s chronickým pľúcnym ochorením je nutná predoperačná príprava, ktorá zahŕňa zákaz fajčenia. Pri bronchiektáziách je významná postdurálna drenáž s aplikáciou bronchodilatancií a expektorancií s kombináciou antibiotík. Rizikovým faktorom pre komplikácie respiračného systému je obezita.

U pacientov s ochorením srdca je treba zvážiť potrebu operácie a možnosť jej odloženia. Najzávažnejší problém je indikácia operácie u pacientov po infarkte myokardu. V prvých 3 mesiacoch po IM je riziko novej ischémie až 30%, po pol roku 5%. Infarkt myokardu, vady chlopní a angina pectoris predstavujú kontraindikácie k chirurgickému výkonu. K hodnoteniu operačného rizika sa najčastejšie používa tzv. Goldmanov index alebo klasifikácia podľa NYHA.

GOLDMANOV INDEX obsahuje faktory a hodnotenie:

S3, zvýšený TK body:11

IM za obdobie minulých 6 mesiacov body:10

Viac ako 5 extrasystol/min body:7

Nesinusový rytmus body:7

Vek nad 70 body:5

Urgentná operácia body:4

Operácia intraperitoneálna, hrudná, na aorte body:3

Aortálna stenóza body:3

Zlý interný stav chorého body:3

HODNOTENIE

0-5 bodov riziko srdcových komplikácií a úmrtia menšie ako 1%

13-25 bodov riziko vzniku komplikácií 13% a úmrtia 2%

26 a viac bodov riziko komplikícií 78% a mortality 56%

U pacientov s diabetom zvyčajne v predoperačnom období stúpa hladina cukru v krvi. Príčinou je trauma, psychický stres, základné ochorenie, hypokalémia a nedostatok pohybu u ležiacich pacientov. V predoperačnom období je nutné zaistiť, aby v priebehu dňa bola glykémia do 10 mmol/l a bez acidózy, doplniť vyšetrenie obličiek, EKG, zaistiť liečbu infekčného ložiska, zabezpečiť podávanie glukózy, aby sa predišlo hypoglykemickému stavu. Podľa hladiny glykémie podávame pred chirurgickým výkonom u pacientov s DM 2. typu infúziu 5% glukózy (25 g glukózy s 6 j inzulínu, pri glykémii vyššej ako 10 mmol/l sa dávka glukózy zvýši o 1 jednotku na každé zvýšenie glykémie o 2 mmol/l nad 10). Predoperačné hodnoty glykémie by nemali byť vyššie ako 10 mmol/l a nižšie ako 4 mmol/l!

Operácia pacientov trpiacich ochorením nadobličiek môže vyvolať addisonovskú krízu s hypovolémiou, stratami minerálov, hypotenziou, ktorá môže končiť smrteľne. U týchto pacientov je nutné podávať kortikoidy a sledovať objem tekutín a stav minerálovej rovnováhy.

U onkologických pacientov je veľká pravdepodobnosť vzniku tromboembolických komplikácií, toto riziko vzniká aj u ortopedických operácií v oblasti veľkých kĺbov, dlhých kostí, panvi, u obéznych, u žien užívajúcich hormonálnu antikoncepciu, u dlhodobo ležiacich pacientov, u pacientov s varixami, u starších osôb. Pred operačným výkonom môžme týmto komplikáciám predísť určitými opatreniami, ktoré zahŕňajú eleváciu dolných končatín do 15 stupňov, ktorá zníži venózny objem v lýtku, nácvik aktívnych cvičení a elastickú kompresiu (punčochy). Z antikoagulancií sa používa podanie nízkomolekulárneho heparínu, ktorý má menšie riziko vzniku krvácajúcich stavov ako heparín. Štandartne sa používa metóda miniheparinizácie, 5000 j pred operáciou a naďalej 1krát za 12 hodín. Z ďalších látok sa používajú antagonisti vitamínu K (Warfarín). K prevencii žilnej trombózy sa používa Dextran a látky, ktoré ovplyvňujú viskozitu krvi (Ancord). Pacienti, ktorí užívajú antikoagulancia kumarínového typu môžu podstúpiť operáciu len v prípade, že hodnota ich protrombínového času je nad 25% a INR pod 1,5. Ak sú hodnoty nižšie, je vhodné pred chirurgickým výkonom podať vitamín K v dávke 5 mg, ktorý upraví protrombínový čas behom 2 dní. U pacientov, ktorí užívajú heparín je nutné pred urgentnou operáciou neutralizovať účinok heparínu protamín sulfátom (množstvo mg = počet jednotiek heparínu delený 100). Ak operačný výkon nie je urgentný, stačí operáciu posunúť o 6 – 8 hodín.

Centrálny žilový prístup umožňuje meranie centrálneho žilného tlaku a jednak infundovanie väčších objemov. Je súčasťou predoperačnej prípravy pred chirurgickým výkonom, od ktorého sa očakávajú väčšie straty krvi.

Katetrizácia močového mechúra umožňuje merať hodinovú diurézu

Miestna príprava

Zavedenie nazogastrickej sondy má niekoľko významov: odsávanie žalúdočného a duodenálneho obsahu, po odstránení obsahu dochádza k tonizácii žalúdka, to má priaznivý vplyv na hojenie anastomóz, zmenšuje sa nebezpečenstvo aspirácie na začiatku anestézie, odsávanie obsahu znižuje sekréciu pankreatickej šťavy. K enterálnej výžive sa najčastejšie používa nazojejunálna sonda s priemerom 2 mm.

Vyprázdnenie obsahu tlstého čreva zabraňuje zväčšeniu jeho objemu a zabraňuje kontaminácii peritoneálnej dutiny a operačnej rany. Vyčistenie čreva klyzmou sa používa k vyčisteniu distálnej časti čreva pod prekážkou, ktorá črevo obturuje.

Ortográdna príprava zahŕňa laváž hypertonickým roztokom prijímaným per os alebo aplikovaným sondou do žalúdka. Existujú prípravky (roztok Golytely, Fortrans), ktoré sa používajú k vyčisteniu čreva bez možnosti dysbalancie elektrolytov a tekutín, tieto výrobky sa nepoužívajú u chorých s kardiálnym zlyhávaním, dehydratáciou, črevnou nepriechodnosťou. Vyprázdnenie čreva sa používa aj pred diagnostickými výkonmi (RTG, koloskopia, rektoskopia).

Príprava kože pred operáciou sa týka celkovej hygieny chorého, operačného poľa a umytia rúk chirurgického personálu. Operačné pole sa zbavuje ochlpenia tesne pred operáciou, holenie niekoľko hodín pred operáciou zvyšuje prítomnosť bakteriálnej flóry. Na kožu sa aplikujú rôzne kožné antiseptiká, ich výber sa riadi zvyklosťami nemocnice, tolerantnosťou pacienta a povahou ochorenia.

Pred prevezením pacienta na operačný sál je úlohou sestry skontrolovať podpis súhlasu chorého s výkonom a anestéziou, hygienické opatrenia, obväzy, sondy, cievky, bandáže DK, neprítomnosť zubnej protézy a odstránenie šperkov.

Použitá literatura

• ČERNÝ, Ján. Chirurgia :  základy všeobecnej a špeciálnej chirurgie. 3. vydání. Bratislava : Slovak Academic Press, 1998. 0 s. ISBN 8088908248.

• ZEMAN, Miroslav, et al. Chirurgická propedeutika. 2. vydání. Praha : Grada, 2000. 524 s. ISBN 80-7169-705-2.