Rekonstrukce tepen

Typy zákroků na tepnách

• sutura (prostá, se záplatou žilní nebo umělou – plastika)
• endarterektomie (otevřená, polouzavřená)
• přímá náhrada – u výdutí
• zkrácení – při zalamování příliš dlouhé cévy (kinking karotidy)
• implantace
• embolektomie, trombektomie – Fogartyho katétrem
• přemostění (bypass)

Typy cévních náhrad

1. biologické (tepna nebo žíla) – autologní, alogenní, xenogenní (bovinní)
   • a. thoracica interna – tepna elastického typu, rezistentní k ateroskleróze
2. umělé – pletené (polyester)
   • porózní stěna (musí se předsrážet)
   • dobře dosažitelné, ale často se infikují (Staphylococcus epidermidis)
   1. tkané
   2. lité (PTFE) – mikroporosní stěna
   3. kombinované

Zásady operace

• používají se zásadně jemná atraumatická nevstřebatelná vlákna (např. Prolene®)
• cévy preparujeme a sešíváme subadventiciálně
• před rekonstrukcí podáme heparin (1–2 mg/kg), před obnovením průtoku neutralizujeme protaminem (1,5 mg protaminu / 1 mg heparinu)
• průtok se obnovuje pomalu z periferie, kontrolujeme a stavíme případné krvácení

Pooperační komplikace

• časné – krvácení, uzávěr, infekce, trombóza, peroperační periferní embolizace, postperfuzní syndrom (vyplavení metabolitů z předtím ischemizovaných tkání), kompartment syndrom (náhlé zvýšení tkáňového tlaku v kompartmentu)
• pozdní – uzávěr, pseudoaneurysma, pravé aneurysma

Používají se tři základní chirurgické metody rekonstrukce průchodu – dezobliterace, záplata nebo bypass.

Trombendarterektomie, dezobliterace (TEA)

• odstraňuje se ztluštělá vnitřní vrstva tepny (intima a část medie, na kterou obvykle nasedá trombus)
• cíl – rozšířit lumen, získat hladkou plochu, upravit přechod z dezobliterované části v neošetřenou plochu
• nevýhoda
  • velký trombogenní povrch
  • proto se užívá u krátkých obliterací s vysokým průtokem – a. carotis, aorta, a. iliaca comm.
• hlavní metodou je otevřená TEA

Záplata

• rozšíření lumen všitím záplaty z autologní žíly nebo z umělého materiálu
• můžeme to kombinovat s TEA

Bypass

V kardiovaskulární chirurgii se pod pojmem bypass rozumí přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku tepny za účelem zkvalitnění/obnovení perfúze tkáně, která se nachází za zúžením.

Historie

• 1953 – Murray provedl první experimentální aortokoronární bypass (bez použití mimotělního oběhu).
• 1953 – Gibbon použil mimotělní oběh.
• 1968 – Sones a Favarolo začali v mimotělním oběhu operovat aortokoronární bypassy za použití štěpů z v. saphena magna u pacientů s ICHS.

Kardiochirurgická rekonstrukce koronárního řečiště 1

Kardiochirurgická rekonstrukce koronární řečiště 2

Materiál bypassu

K vytvoření bypassu lze použít:

• žilní štěp (v. saphena magna, v. saphena parva, povrchové žíly HK);
• tepenný štěp (a. thoracica (mammaria) interna, a. radialis z nedominantní HK, a. gastroepiploica dextra, a. epigastrica inferior);
• cévní protézu (cévní protézy se využívají především v místech s větším průtokem krve – aorta, aa. iliacae, aa. femorales; před naložením cévních svorek je nutné pacienta plně heparinizovat, po operaci se heparinizace ruší);
  • porézní protézy – je nutné předsrážet vlastní krví pacienta (silně porézní Dacron®, méně porézní Dacron®, Sauvageova doublevelourová protéza);
  • neporézní protézy – není nutné předsrážet (Dacron® impregnovaný kolagenem, expandovaný polytetrafluorethylen, ePTFE);
• xenograft (bovinní a. mammaria).

Cévní protéza nebo xenograft s sebou nesou vyšší riziko komplikací. Používají se tedy pouze v případech, kdy nemáme k dispozici vlastní pacientův štěp (tj. například při opakovaných reoperacích).

Způsob vedení bypassu

• „anatomicky“ – podél původní cévy (aortofemorální bypass, femoropopliteální);
• extraanatomicky – mimo průběh původní cévy (axilofemorální, femorofemorální).

Užití žíly in situ vs. reverzní štěp.

• Užití žíly in situ (podvážeme větší větve; chlopně zrušíme speciálním deletorem; proximální část žíly napojíme na proximální část tepny, distální část žíly na distální část tepny; tato technika se využívá např. u femorokrurálního bypassu).
• Reverzní štěp (žílu extirpujeme, podvážeme všechny větve, proximální konec žíly napojíme na distální konec tepny a distální konec žíly na proximální konec tepny – aby žilní chlopně nebránily toku krve).

Odkazy

Související články

• Ischemická choroba srdeční
• Chronická ischemická choroba dolních končetin
• Uzávěry velkých žil

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

• VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Otázky z chirurgie [online]. ©2007. [cit. 14.5.2010]. <jirben2.chytrak.cz/materialy/chira/cevni.doc>.