Rekonstrukce tepen

• typy zákroků na tepnách
  • sutura (prostá, se záplatou žilní nebo umělou – plastika)
  • endarterektomie (otevřená, polouzavřená)
  • přímá náhrada – u výdutí
  • zkrácení – při zalamování příliš dlouhé cévy (kinking karotidy)
  • implantace
  • embolektomie, thrombektomie – Fogartyho katetrem
  • přemostění (bypass)
• typy cévních náhrad
  • biologické (tepna nebo žíla) – autologní, alogenní, xenogenní (bovinní)
  • umělé- pletené (polyester)
    • porosní stěna (musí se předsrážet)
    • tkané
    • lité (PTFE) – mikroporosní stěna
  • kombinované
• tepenné štěpy (nejvíce a. thoracica interna a a. radialis) – lepší dlouhodobá průchodnost než u žil
• žilní stěpy (nejvíce v. saphena magna) – odolné proti infekci
• umělé protesy – dobře dosažitelné, ale často se zinfikují (Staphylococcus epidermidis)
• a. thoracica interna – tepna elastického typu, resistentní k atherosklerose

• zásady operace
  • používají se zásadně jemná atraumatická nevstřebatelná vlákna (Prolene)
  • cévy preparujeme a sešíváme subadventiciálně
  • před rekonstrukcí podáme heparin (1 – 2 mg/kg), před obnovením průtoku neutralisujeme protaminem (1,5 mg protaminu / 1 mg heparinu)
  • průtok se obnovuje pomalu z periferie, kontrolujeme a stavíme případné krvácení
• pooperační komplikace
  • časné – krvácení, uzávěr, infekce, thrombosa, peroperační periferní embolisace, postperfusní syndrom (vyplavení metabolitů z předtím ischemisovaných tkání), kompartment syndrom (náhlé zvýšení tkáňového tlaku v kompartmentu)
  • pozdní – uzávěr, pseudoaneurysma, pravé aneurysma
• používají se tři základní chirurgické metody rekonstrukce průchodu – dezobliterace, záplata nebo bypass

Trombendarterektomie, dezobliterace (TEA)

• odstraňuje se ztluštělá vnitřní vrstva tepny (intima a část medie, na kterou obvykle nasedá trombus)
• cíl – rozšířit lumen, získat hladkou plochu, upravit přechod z dezobliterované části v neošetřenou plochu
• nevýhoda
  • velký trombogenní povrch
  • proto se užívá u krátkých obliterací s vysokým průtokem – a. carotis, aorta, a. iliaca comm.
• hlavní metodou je otevřená TEA

Záplata

• rozšíření lumen všitím záplaty z autologní žíly nebo z umělého materiálu
• můžeme to kombinovat s TEA

Bypass

• překlenutí zúžení autologní žílou (vzácně tepnou) nebo cévní protézou
• způsob vedení bypassu
  • anatomicky – podél původních cév (aortofemorální bypass, femoropopliteální)
  • nebo extraanatomicky (axilofemorální, femorofemorální)
• při bypassu tepen s menším průtokem (poplitea, bérec, tepny HK) – dáváme přednost vlastní žíle (jako volný reverzní štěp nebo in situ)
• reverzní štěp
  • žílu extirpujeme, všechny větve podvážeme a anastomozujeme její distální konec na proximální část tepny
  • aby žilní chlopně nebránily průtoku
• užití žíly in situ
  • rovněž musíme podvázat větší větve, chlopně se ruší speciálním deletorem
  • proximální část napojíme na proximální část tepny, distální na distální
  • vhodné při femorokrurálním bypassu
• jiné typy biologických štěpů
  • z umbilikální žíly, tepecí krkavice
  • u nás se moc neužívají
  • větší riziko infekce
• plastové protézy
  • především v oblastech většího průtoku (aorta, iliaka, femorálka)
  • porézní protézy, které je nutné předsrážet vlastní krví nemocného (silně porézoní Dacron, méně porézní Dacron, Sauvageova doublevelourová protéza), lépe se inkorporují
  • neporézní protézy – není nutné předsrážet (Dacron impregnovaný kolagenem, expandovaný polytetrafluorethylen, ePTFE)
  • před naložením cévních svorek je nutné pacienta plně heparinizovat, po operaci se heparinizace zruší

Odkazy

Zdroj

• ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 14.5.2010]. <http://www.stefajir.cz>.