Acne vulgaris

Acne vulgaris je chronické zánětlivé onemocnění mazových žláz a vlasových folikulů (tzv. pilosebaceózní jednotky). Postihuje především mladé lidi v pubertálním věku. Patří mezi neinfekční multifaktoriální onemocnění. Postihuje zejména oblasti kůže bohaté na folikuly mazových žláz – obličej, horní polovinu zad a horní polovinu trupu.

Chronický zánět pilosebaceózní jednotky vzniká ucpáním vývodu sebaceózního folikulu a pokračuje rozvojem nezánětlivých (mikrokomedonů a komedonů) i zánětlivých lézí (papul, pustul, cyst). Zánět není infekčního charakteru, ale reakcí na cizorodý materiál folikulu. V patogenezi ji významná nadměrná tvorba mazu, retence rohoviny v ústích folikulů a kolonizace anaerobní bakterií Propionibacterium acnes.

Etiopatogeneze

Genetické vlivy

• Rodinný výskyt akné je častý, pravděpodobně na podkladě polygenně vázané dědičnosti.
• Geneticky je ovlivněna velikost a funkce mazových žláz, tvorba keratinu a hormonální poměry.

Hormonální vlivy

• Kvantita a kvalita produkce kožního mazu podléhá hormonální regulaci, výrazně stoupá v pubertě. Zvýšená produkce kožního mazu přímo koreluje se stupněm postižení akné.
• Sekreci mazu stimulují androgeny (původu testikulárního, ovariálního i adrenálního). Zvyšují tvorbu mazu urychlením množení buněk mazových žláz (holokrinní typ sekrece). V pubertě dochází k relativnímu zvýšení hladiny androgenů i u dívek v důsledku nevyrovnané sekrece gonadálních hormonů. Dalším rizikovým faktorem je zvýšená citlivost receptorů pro androgeny mazových žláz při normální hladině androgenů. Citlivost mazových žláz k působení androgenů je geneticky podmíněná.
• Sekreci mazu tlumí estrogeny. Mají přímý tlumivý účinek na mazové žlázy a snižují působení androgenů zpětnou vazbou přes gonadotropiny.
• Akné (a seborea) se zlepšuje v estrogenní fázi cyklu, při ovulaci, graviditě, laktaci a zhoršuje se v luteální fázi cyklu a v začátku gravidity.
• Funkce mazových žláz je dále ovlivněna hormony hypofýzy, štítné žlázy, glukokortikoidy nadledvin a působení CNS.

Porucha keratinizace

• Retenční hyperkeratóza v ústí vlasových folikulů je významná v patogenezi akné.
• Zvýšená produkce rohovějících buněk v horní části folikulárního kanálku se snížením jejich eliminace z folikulu následkem větší mezibuněčné soudržnosti vede ke hromadění mazových hmot. Tím vyniká primární projev akné – komedon neboli uher.
• Výraznější keratinizaci podporuje:
  • iritace lipidy nebo volnými mastnými kyselinami při průniku mazu vývodem vlasových folikulů,
  • genetické vlivy,
  • působení androgenů,
  • zvýšená hydratace rohoviny v ústí folikulů (premenstruální prosáknutí, zvýšené pocení v horku a dusnu),
  • působení UV záření
  • mechanické tření.

Bakteriální flóra

• Propionibacterium acnes a méně Propionibacterium granulosum nepřímo ovlivňují patogenezi akné.
  • Anaerobní organizmy, které se množí ve vývodných cestách folikulů mazových žláz.
  • Produkují řadu biologicky aktivních látek (lipázy – štěpí triglyceridy kožního mazu na volné mastné kyseliny; proteázy – umožňují průnik obsahu folikulu folikulární stěnou; hyaluronidáza – umožňuje jeho šíření v dermis). Působí antigenně. Produkují nízkomolekulární látku, která stimuluje chemotaxi polymofronukleárních leukocytů a monocytů.
  • Osoby s akné mají vyšší počet těchto bakterií. Nicméně tíže akné ani stupeň sekundárních zánětlivých změn není úměrná množství bakterií.

Imunitní faktory a tvorba zánětu

• Zánět v okolí pilosebaceózní jednotky je reakcí na cizorodý materiál folikulu – uplatňuje se:
  • iritace volnými mastnými kyselinami,
  • antigenní stimulace bakteriální stěnou propionibakterií,
  • chemotaktické působení propionibakterií na polymorfonukleáry a monocyty,
  • propionibakteriemi produkovaná látka charakterů prostaglandinů.
• U těžších forem akné (zejm. u acne conglobata a acne fulminans) se prokazuje porucha buněčné imunity, hypalbuminémie a zvýšení imunoglobulinů.

Spontánní ústup akné s rostoucím věkem

• S věkem stoupá nepropustnost bariéry rohových buněk v ústí vlasových folikulů a lépe chrání epitel mazové žlázy před komedogenně působícími látkami.
• Postupně klesá citlivost receptorů mazových žláz vůči androgenům.

Klinické projevy

Acne vulgaris papulosa

První projevy akné se objevují obvykle v časném období puberty, maximum postižení je u dívek mezi 16.–17. rokem, u chlapců mezi 18.–19. rokem. Postiženo je až 90 % mládeže, projevy jsou často jen diskrétní. Akné většinou mizí do 20–25 let věku, vzácněji přetrvává déle. V dospělosti bývá postiženo cca 5 % žen a 1 % mužů.

Akné postihuje tzv. seboroickou predilekční lokalizaci – obličej, záda a hruď, někdy i ramena a paže.

Primárním projevem akné je komedon – uzavřený bílý uhřík, poté vzniká otevřený černý komedon. Černé zbarvení je způsobené melaninem. Funkčně jsou uzavřené oba typy. Komedony se postupně zánětlivě přeměňují, vznikají papuly a pustuly, v těžších případech infiltráty, abscesy a mazové nebo rohové cysty.

Podle převládajícího typu eflorescencí se akné klinicky rozděluje na:

• acne comedonica,
• acne papulosa,
• acne pustulosa,
• acne cystica a nodulocystica,
• acne indurata et abscedens,
• acne conglobata – při splývání projevů.

Papuly a pustuly se hojí v průběhu 10 dnů, většinou bez jizvy. Větší zánětlivé procesy mohou zanechat jizvu (častěji vpadlou, někdy naopak keloidně vyvýšenou).

Klinické varianty

Acne premenstrualis

• Náhlý vznik bolestivých zánětlivých hrbolků na bradě, v nazolabiálních rýhách a na postranních partiích tváří několik dní před menses.

Akné dospělých žen – acne postpubertalis

• Vzniká až v dospělosti, obvykle po 18., někdy až po 25. roce věku, a to bez ohledu na výskyt akné v období puberty. Typická je premenstruální exacerbace. Příčinou bývá zvýšená citlivost mazových žláz vůči androgenním hormonům. Komedony obvykle chybějí, protože keratinizace epitelu folikulu mazových žláz nebývá porušena, často chybí i seborea.

Acne androgenica (virilizující syndromy)

• Vzniká u žen v důsledku nadprodukce ovariálních nebo adrenálních androgenů, např. při ovariálních tumorech, u syndromu polycystických ovarií, luteomu a tumorů nadledvin. Androgeny mohou vznikat i periferní konverzí z estrogenů. Často jsou přítomné další projevy virilizace (hirsutizmus, mužský typ ochlupení, androgenní defluvium).

Acne neonatorum

• Vzniká v prvním týdnu života, spontánně mizí po dvou měsících. Drobné zánětlivé projevy na čele a tvářích. Podmíněno transplacentární stimulací nadledvin se zvýšením produkce steroidů i adrenálních androgenů po porodu.

Acne infantum

• Vzniká u chlapců ve 3. měsíci věku a obvykle ustupuje do 7 měsíců věku. Rozvíjí se v důsledku rychlého poklesu estrogenů po porodu a následnému zvýšení vylučování gonadotropinů a zvýšení produkce testosteronu v testes (negativní zpětnou vazbou).

Acne excoriata

• Vzniká škrábáním a vymačkáváním často původně nenápadných projevů akné. Následná zánětlivá reakce bývá často výraznější, hojení zdlouhavé, vznikají exkoriace, hemoragické krustičky, často se hojí hyperpigmentací nebo jizvou.

Acne conglobata

• Těžká forma akné, která se vyskytuje častěji u mužů. Objevují se velké splývající zánětlivé hrboly a abscesy, vynikají píštěle a nekrózy, tvoří se rozsáhlé atrofické i hypertrofické jizvy. Tyto projevy bývají zejména na hrudi, zádech, ramenou, někdy i na pažích a hýždích; obličej bývá postižen méně.

Acne inversa

• Těžká varianta acne conglobata se splývajícími abscesy s hemoragicko-purulentním obsahem a píštělemi, která postihuje intertriginózní oblasti. Postižení apokrinních žláz vzniká sekundárně, primární je okluze vývodů pilosebaceózní jednotky jako u akné a tvorba komedonů. Bývá přítomná hypalbuminemie, porucha buněčné imunity, snížení sérové hladiny železa atd.

Acne fulminans

• Život ohrožující, akutně probíhající forma akné charakteru acne conglobata se vznikem nekróz, exulceracemi projevů a s celkovou toxickou symptomatologií (horečka, bolesti kloubů a svalů, anorexie, hubnutí, celková nevolnost), zvýšenou sedimentací a leukocytózou. Vyžaduje hospitalizaci, podávání celkových kortikoidů a antibiotik, následně perorální izotretinoin.

Acne tropicalis

• Rozvíjí se v tropickém klimatu u mužů s anamnézou akné. Má charakter acne conglobata.

Syndrom SAPHO

• Acne conglobata a/ebo Pustulosis palmoplantaris, Hyperostosis a Osteitis – nejčastěji na sternoklavikulárním skloubení.

Diferenciální diagnóza

Acne venenata

• Vzniká zevním působením chemických látek s komedogenním účinkem – ropné deriváty (vazelína, minerální oleje), dehet, sloučeniny chloru (působí zároveň hepato- a nefrotoxicky).
• Acne cosmetica – vzniká nadužíváním kosmetických krémů, pleťových mlék, ale i některých mýdel a detergentů.

Akné z fyzikálních příčin

• V místech tření (acne mechanica) – na krku u houslistů, pod čelenkami apod.
• Malorca acne –na rozvoji se podílí dusné prostředí, UV záření, nevhodné opalovací krémy a oleje.

Akneiformní erupce, acne medicamentosa

• Příčinou bývají vnitřně užívané steroidy, popř. anabolika; antiepileptika, sedativa, zejména lithium, barbituráty, některá orální kontraceptiva, vitamin B6 a B12, přípravky s jódem a brómem, nidrazid, antibiotika, cyklosporin A, fotochemoterapie (PUVA) aj.

Gramnegativní folliculitida

• Vzniká při dlouhodobé léčbě širokospektrými antibiotiky, kdy redukce množství propionibakterií i ostatních kožních saprofytů vede k přemnožení gramnegativních bakterií (Klebsiella, Enterobakterie, E. coli, Proteus).

Rosacea

 Podrobnější informace naleznete na stránce Rosacea.

• Vzniká po 40. roce věku na čele a tvářích. Dominují erytémy a teleangiektázie.

Demodicidosis

• Přemnožení Demodex folliculorum v důsledku porušení mikroklimatu kůže (malhygiena i nadbytečné používání kosmetických krémů). Folikulárně vázané pustulky na obličeji.

Dermatitis perioralis

• Postihuje většinou ženy, nejčastěji kolem 30 let věku. Papulky až papulopustulky s mírným šupením v nazolabiálních rýhách, na bradě a kolem očí.

Folliculitis eczematosa barbae

• Folikulárně váyané papulopustuly, ekzematizace a šupení ve vousech na horním rtu a bradě.

Acne necrotica, acne varioliformis

• Pyodermie s papulkami s centrální nekrózou.

Virilizující syndromy.

Léčba

Léčba akné má začít v okamžiku výskytu prvních projevů (komedonů), jedině tak lze zabránit rozvoji těžších forem a případnému jizvení. Vzhledem k chronicitě onemocnění bývá efekt léčby zjevný nejdříve po měsíci. Volba terapie je dána závažností klinického obrazu, tedy počtem a charakterem kožních eflorescencí, rozsahem postižení kůže, délkou onemocnění a způsobem hojení. Preferují se kombinace lokálních léčebných přípravků – začíná se jedním přípravkem a po adaptaci a dobré snášenlivosti se postupně přidává další. Léčba je dlouhodobá, důležitá je udržovací léčba ve fázi remise. Je nezbytná aktivní spolupráce pacienta.

Zásady léčby

Komedogenní akné

• lék 1. volby: topické retinoidy;
• alternativa: kyselina azelaová nebo benzoylperoxid.

Papulopustulozní akné (mírné až středně těžké formy)

• lék 1. volby: kombinace benzoylperoxidu s adapalenem nebo s klindamycinem;
• alternativa: monoterapie azelaovou kyselinou, benzoylperoxidem nebo topickým retinoidem; popř. kombinace topického erytromycinu s izotretinoinem nebo tretinoinem.

Další doporučení

• pravidelné mechanické čištění pleti (cca 2× týdně, po napářce) – odstranění komedonů k prevenci rozvoje zánětlivých lézí;
• nemačkat, neškrábat;
• nepoužívat přípravky vedoucí k nadměrnému odmašťování (mýdlo, mycí gel);
• vyhýbat se rizikovým faktorům zevního prostředí a nevhodným kosmetickým přípravkům – používat nekomedogenní kosmetické přípravky;
• adekvátní psychoterapeutický přístup

• dieta s nízkým glykemickým indexem a snížení příjmu kravského mléka

Lokální léčba

Retinoidy

• tretinoin, adapalen, izotretinoin
• působí keratolyticky a komedolyticky
• snižují buněčnou přilnavost, čímž ruší retenční hyperkeratózu
• stimulují mitotickou aktivitu keratinocytů, díky čemuž se uzavřené komedony mění na otevřené a ty se poté uvolňují
• tlumí tvorbu keratinu a vedou ke ztenčení stratum corneum
• stimulují tvorbu nových krevních kapilár, čímž zlepšují prokrvení
• zvyšují transepidermální penetraci a zvyšují tak účinnost dalších látek, např. benzoylperoxidu
• vhodné u akné s výraznějším zastoupením komedonů
• účinek nastupuje obvykle až koncem 1. měsíce terapie
• ve 2. – 3. týdnu léčby může dojít k přechodnému zhoršení v důsledku urychlení zánětlivé přeměny stávajících komedonů („rebound fenomén“)
• napomáhají udržet remisi onemocnění
• po adaptaci kůže je vhodné potencovat účinek kombinací s dalšími externy – např. erytromycinem v kombinaci s protizánětlivě působícími solemi zinku

Benzoylperoxid

• působí hlavně antimikrobiálně, ale i keratolyticky a komedolyticky
• okysličuje hlubší oddíly pilosebaceozní jednotky a tím redukuje počet anaerobních propionibakterií ve folikulu
• nevyvolává bakteriální rezistenci
• vhodný jako úvodní terapie při výrazné převaze zánětlivých lézí
• účinek nastupuje často již během 2 týdnů
• lze kombinovat s lokálními antibiotiky či adapalenem (tretinoin jej inaktivuje oxidací)

Antibiotika

• erytromycin, klindamycin
• k redukci propionibakterií
• vhodná zejména na acne papulopustulosa
• vždy ve formě prodyšných vehikul, nikdy ve formě mastí
• riziko rozvoje rezistence při dlouhodobém užívání

Kyselina azelainová (též azelaová)

• komedolytický, antibakteriální a protizánětlivý účinek
• normalizuje narušené rohovění ve folikulech
• potlačuje růst bakterií, zejm. P. acnes
• redukuje zánět
• nevyvolává bakteriální rezistenci, proto lze užívat dlouhodobě

Celková léčba

Antibiotika

• Tetracykliny (doxycyklin) a erytromycin
• Nevýhodou tetracyklinů je riziko fototoxických či fotoalergických reakcí, není vhodné je aplikovat v období solární expozice

Isotretinoin

• nejúčinnější celkový lék
• indikován především u acne conglobata, případně u mírnějších forem při rezistenci k jiné celkové terapii
• silný sebostatický účinek, regulace keratinizace folikulárního ústí, imunomodulační účinky
• teratogenní, dlouhý poločas vylučování
• nutná monitorace triacylglycerolů, cholesterolu a jaterních testů (před a po léčbě)
• nežádoucí účinky – projevy hypervitaminózy A (suchost kůže a sliznic, epistace, …)
• nelze kombinovat s tetracykliny pro riziko nitrolební hypertenze

Antiandrogeny a hormonální léčba

• lze použít pouze u dívek (nejméně 2 roky po menarché) a u žen
• např. cyproteronacetát v kombinaci s ethinylestradiolem (kontraceptivní přípravek Diane-35); drospirenon (Yadin), dienogest (Jeanine), chlormadinonacetát (Belara)
  • nežádoucím účinkem je zvýšené riziko tromboembolizmu
• glukokortikoidy k potlačení večerního vrcholu sekrece glukokortikoidů
• spironolakton – s nutností monitorace hladiny natria a kalia

Odkazy

Reference

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.