Průjem (pediatrie)

• celosvětově umírá na průjmy 4-5miliónů lidí ročně, z čehož nejčastěji děti do 5 let
• nejčastěji se vyskytují v rozvojových státech, ale i ve vyspělých státech jsou dost časté
• akutní průjmy jsou u kojenců a batolat obvyklepřechodné onemocnění, které ale může vést k těžkým ztrátám vody a elektrolytů, k enterální toxikóze a ke smrti
• přesná definice průjmu (ve smyslu počtu a konzistence) je těžká, protože jsou velké individuální rozdíly
• důležitá je náhlá změna počtu stolic spojená se změnou konzistence a někdy i barvy
• u kojenců a batolat definujeme průjem jako –
  • stolice víc jak 5x denně
  • objem stolice – víc jak 150-200g denně
  • obsah vody ve stolici – víc jak 80%
• akutní průjem trvá obvykle ne víc jak týden
• etiologie – je velmi různorodá, doporučuje se dělení na infekční a neinfekční
  • nejčastější příčinou u kojenců jsou infekce
• symptomatologii průjmů podmiňuje závažnost poškození sliznice
• klinický obraz – začínají obvykle odmítáním potravy už 2-3 dny před objevením průjmů
  • děti přestanou přibírat, zvracení, jsou bledé, ztrácí zájem o okolí, mají horečku
  • průjmy jsou náhlé, první jsou stolice kašovité, potom vodnaté
  • vstupem do enterické fáze se sníží turgor kůže, oči jsou halonované, břicho meterorické, může být přítomna lehká hepatosplenomegalie, sníží se tvorba moči
  • pulz – postupně se zrychluje, při těžké dehydrataci je nitkovitý
  • vpadává fontanela, při pláči chybí slzy
• nejtěžší forma kojenecké enteritidy – toxikóza
  • začíná zvracením zelených zvratků s příměsí hematinu, současně časté vodnaté stolice
  • vzniká výrazná dehydratace – halonované oči, vpadnutá fontanela, kožní řasa stojí, bývá akrocyanóza, anurie
• rozhodující krok terapeutického postupu je odhad ztráty vody a elektrolytů, protože akutní letalita je podmíněna jen hypovolemickým šokem
  • stupeň dehydratace zjistíme pomocí váhového úbytku, závažnost dehydratace laboratorním vyšetřením
• laboratorní nález – akutní průjem se ztrátami hmotnosti pod 5% při dobrém perorálním příjmu tekutin můžeme léčit jen ambulantně bez laboratorních vyšetření
  • při ztrátě nad 5%, při epidemických průjmech a při výskytu krvavých stolic indikujeme důkladné vyšetření
  • hemokoncentrace – zvýšení Hb a hematokritu
  • stanovení sodíku, draslíku a chloridů, osmolalitu, ABR
  • obraz těžké toxické enteritidy – MAc (hlavně daná ztrátami bikarbonátů stolicí)
  • vzniká oligurie, často s proteinurií, v séru stoupá urea a kreatinin
  • při hypernatremických dehydratacích vzniká hyperglykémie (tu neléčíme inzulínem, protože by hrozil edém mozku)
• diagnóza a dif. dg – anamnéza (změna výživy, epidemický výskyt, podávání ATB a jiných léků)
  • informace při hodnocení stolice –
    • sekretorické průjmy (nejčastěji infekční) – vodnatá, řídká, často s horečkou
    • malabsorpce sacharidů – zpěněné, kysele páchnoucí, pokles pH opd 6
    • chronické poruchy výživy – objemné, mastné, hnilobně páchnoucí
    • zánět colon (často infekce – salmonella, shigela, yersinia, campylobakter)– hlenově*krvavé
  • hned na začátku musíme odeslat stolici na mikrobiologické vyšetření (nesmí být moc řídká, ve vodnatých stolicích už patogenní organismy nemusíme vykultovivat)
  • nátěř ze stolice – přítomnost PMN svědčí o bakteriální infekci
  • při chronických poruchách je pozitivní vyšetření stolice na tuky, sacharidy, redukující látky, trypsín, bílkoviny
  • k vyloučení CF vyšetříme chloridy v potu
  • sérologie nemá význam pro akutní průjmy, je důležitá na recidivující a chronické

Terapie

• je založena na rychlé náhradě vody a elektrolytů (rehydratace), příp. úpravě MAc a na včasném podávání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin (realimentace), aby se zabránilo dalšímu poškození střevní sliznice a rozvoji chronických průjmů

Rehydratace

• lehká, příp .středně těžká rehydratace – perorální glukózové příp. rýžové rehydratační roztoky
• doporučené složení glukózového rehydratačního rozkotu
  • 60 mmol/l Na, 20 mmol/l K, min. 25mmol/l Cl, 10 mmol/l citrátu, 74-111 mmol/l glc
  • osmolalita 200- 250mOsmol/l
  • vyrábějí se již připravené, příp. dle receptu
  • Rp.
  • Natrii chorati 0,4375
  • Kalii chlorati 0,373
  • Natrii citrici dihydrati 0,735
  • Glucosi 5,0
  • M.f. pulv
  • D. ad. sacc. pap.
  • D.S. obsah sáčku rozpustit ve 250ml převařené vody
• rýžový rozkok je obdobný – je vypuštěna glukóza a minerály jsou rozpuštěny v rýžovém odvaru
• rehdratační roztok podáváme chlazený na 4-8°C po lžičkách (5-10min vždy 5-10ml roztoku nebo kontinuálně nazogastr. sondou)
• lehké stavy (s úbytkem do 5%) lze řešit ambulantně (po dobu 4h podáme 50-100ml/kg)
• středně těžké stavy je nutné hospitalizovat
• při opakovaném zvracení či průjmech přidáváme množství ztrácené (dle váhy, příp. počítáme na jednu vodnatou stolici 50-100ml)
• po 4h kontrolujeme hydrataci, pokud se upravila začneme s včasnou realimentací
• v průběhu průjmu pak podáváme 10ml rozotku na kg a každou vodnatou stolici
• zásadně chybné je používat k rehydrataci juice nebo kolu – vysoká osmolalita a málo iontů

Realimentace

• je nutná k zachování integrity epitelu střeva
• v žádném případě během průjmů nepřerušujeme kojení, v pauzách mezi kojením podáváme rehydratační roztok
• u nekojených začneme s realimentací po 4h výhradního podávání rehydratačního roztoku
  • je výhodné připravovat mléko do rýžového odvaru
• u batolat a starších dětí se k realimantaci doporučuje mixovaná strava na bázi brambor, rýže, banánů, kuřecího masa apod.

Medikamentózní léčba

• terapie vychází z předpokladu, že většina průjmů odezní spontánně – proto střevní dezinficienci, antiemetika, léky tlumící motilitu aj. neindikujeme
• podávání adsorbancií není považováno za nezbytné
• rovněž není nutné podávat ATB (podáváme u pacientů s jiným závažným onemocněním nebo imunosuprimovaných)
  • ATB jsou indikována u kojenců do 4 měsíců s bakteriální enteritidou (lék volby je kotrimoxazol – na salmonely, shigely, yersinie, ETEC, EIEC – asi po dobu 7 dnů)
    • na campylobaktera podáváme erytromycin, na clostridium difficile vankomycin
    • giardii a entamoebu léčíme metronidazolem

Infekční průjmy

Průjmy vyvolané viry

• nejčastější příčina kojeneckých průjmů, z toho víc jak 50% jsou rotavirové

Rotavirové průjmy

• etiologie a epidemiologie - v rozvojových zemí je to častá příčina smrti kojenců
  • i u nás jak sporadicky tak epidemiologicky na kojeneckých odd. a jeslích
  • přenos fekálně-orální cestou, hlavně v zimě
  • prvních 4-7 dní je značně vylučován stolicí
• klinický obraz - v prvních 2 měsících života - výjimečně (mateřské Ig), vliv kojení ale není objasněn
  • často začíná netypicky - katar HCD
  • pak nechutenství, zvracení, vysoká horečka a průjem
  • stolice častě, vodnaté, bez hlenu a krve, 4-5 dní
  • rychle dojde k dehydrataci, virus je citlivý na pH pod 2
  • u postižených dojde k deficienci laktázy (po 10-14 dní)
• diagnostika - kultivace obtížná, dříve se ověřovalo elektronovým mikroskopem (nákladné)
  • dnes běžně ELISA nebo latexová aglutinace
• terapie - rehydratace, potom krmení bezlaktózovými přípravky

Průjmy vyvolané viry Norwalk a Norwalk-like

• název * zjištěny ze stolic žáků střední školy v USA ve městě Norwalk
• i na jiných místech byly objeveny podobné - název dle místa (Hawai...) - tzv. Norwalk-like
• zdrojem jsou lidé nebo kontaminované potraviny (často syrové mořské produkty)
• inkubace 24-48h
• jak u dětí tak u dospělých
• klinický obraz - bolesti břicha, nechutenství, zvracení (2-3dny)
  • průjem jen u 30-40% nakažených, průběh je benigní, někdy jen zvracení (winter vomiting), jindy jen s průjmem, nebo s obojím, průjem vodnatý, bez příměsí
• diagnostika - elektron. mikroskop., ELISA test

Průjmy způsobené adenoviry 40 a 41

• děti i dospělí, vodnatý průjem s horečkou

Průjmy způsobené koronaviry

• koronaviry - hlavně infekce dých. cest
• tohle jsou tzv. enterické koronaviry
• u dětí 2-12 let
• ve stolici bývá i krev
• ověření jen elektronmikroskopicky

Průjmy bateriální

Shigelóza

• neboli bacilární úplavice
• epidemiologie - nejnakažlivější bakteriální střevní onemocnění
  • typicky jsou přítomna neovladatelná nutkání na stolici (tenesmy)
  • krev a hlen ve stolici, typicky lidská infekce, děti i dospělí, nemoc špinavých rukou
  • infekční dávka je velmi nízká - již stovky mikrobů
  • přenos i potravinami - v létě, nanesou je tam mouchy...
  • sérologicky- 4 skupiny a řada podskupin
  • hlavní kmen v ČR - Shigella sonnei
  • epidemie při válkách či katastrofách...
  • hromadný výskyt v kolektivech s nízkou hygienou
• klinický obraz - inkubační doba - do 3 dnů
  • bolesti břicha, horečka (období množení shigell v tenkém střevě)
  • z tenkého pak pronikají do colon - akutní kolitida s vředy a pseudomembránami
  • časté bolestivé nutkání na stolici
  • u nás je průběh mírný až střední, v tropech jsou to život ohrožující stavy
  • zvláště nebezpečná je s.dysenteriae
  • břicho propadlé, difúzně citlivé
• komplikace - perforace colon, pneumonie, dekubity - u nás výjimečně
• diagnóza - z klinického obrazu možná jen těžko
  • nutná je kultivace stolice, shigelly jsou citlivé na vyschnutí
• terapie - rehydratace a úprava minerálního metabolismu
  • Endiaron, event. kotrimoxazol
  • při těžším průběhu - florochinolony
  • ATB vhodná jen v prvních dnech nemoci

Salmonelóza

• epidemiologie - jsou dost časté, v bývalé ČSR bylo dost infekcí s.typhimurium
  • v poslední době probíhá epidemie způsobená s. enteritidis
  • přispívají k tomu velkochovy drůbeže, ale i způsob stravování
  • u dětí i u dospělých, u dětí více
  • nákaza - alimentárně - hlavně ze syrových vajec - majonéza, cukrářské krémy
  • příznaky 6-48h po požití
• klinický obraz - nízká dávka u zdravých osob - asymptomatické - salmonely vylučovány stolicí, můžou být i Ig, ale nejsou obtíže
  • manifestní nákaza - forma akutní až perakutní gastroenteritidy, průběh dramatický
  • zpočátku - horečka, nevůle, zvracení, stolice se mění z kašovité na vodnatou
  • často je stolice zelená
  • hrozí smrt z ledvinného selhání...
  • zřídka je tyfoidní průběh s vysokými horečkami
• komplikace a následky - u dětí při horečkách můžou být křeče
  • déletrvající u starších - tromboflebitidy (reologické změny při dehydrataci), dekubity
• terapie - při běžném průběhu * symptomatická léčba
  • hlavní je rehydratace
  • Endiaron, Smecta nebo černé uhlí
  • nejsou vhodné léky zpomalující peristaltiku (Raesec, opium...) - větší vstřebávání toxinů
  • ATB nejsou vhodná, při těžkém průběhu - fluorochinolony

Další vyvolavatelé

• E.coli, Yersinia, Campylobacter, stafylokoková enterokolitída (potravinová intoxikace enterotoxinem)

Dif.dg. infekčních průjmů

• otravy toxiny mají krátkou inkubační dobu - 1 až 8h, vždy bez horečky!
  • průběh je dramatický, rychlý, většinou benigní
• virové průjmy - téměř výlučně u dětí, viry Norwalk, adeno a koronaviry i školní děti
• parazitové průjmy - jsou spíše subakutní

...

• Horní typ infekce - nauzea a zvracení - s.aureus, bacillus cereus
• Dolní typ infekce - průjem - Vibrio cholerae ,Clostridium perfringens, ETEC, Shigella spp., EPEC, Yersinia enterocolitica,
• Smíšený typ infekce - Salmonella spp., Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter jejuni

...

• S horečkou, s krví ve stolici
• shigelóza, kampylobakterióza, EIEC, Cl. perfringens C – enteritis necroticans,(salmonelóza 50%, břišní tyfus)
• S horečkou, bez krve ve stolici
  • Rotavirus, Norwalk, fokální infekce u dětí, malárie, salmonelóza
• Bez horečky, s krví ve stolici
  • amébóza, střevní schistosomóza, balantidióza, trichurióza
• Bez horečky, bez krve ve stolici
  • cholera, ETEC, enterotoxikózy (stafylokok, B. cereus), isosporóza, cyclosporóza

Průjmy vyvolané léky

• jsou velmi časté, praktický význam mají průjmy při terapii ATB, cytostatiky, digitálisem a laxantii
• ATB vedou často k mírným průjmům z porušení střevní mikroflóry

Pseudomembranózní enterokolitida

• průjem ze střevní dysmikrobie po ATB
• mohou to vyvolat jakákoli ATB
• po betalaktamech až 15% nemocných, po klindamycinu až 25%
• zpravidla ustoupí po ukončení terapie
• pokud se to vyvine až do pseudomembranózní kolitis - ohrožuje život
• může k ní dojít po 5-10 dní trvající léčbě, ale i řadu dní po skončení terapie
• příčina - Clostridium difficile - jeho enterotoxin A a cytotoxin B
  • je to anaerob
  • kolonizace a extrémní pomnožení této bakterie
  • hlavně po linkomycinu, cefalosporinech a aminopenicilinech
• klinický obraz - náhlé četné vodnaté průjmy, často horečka a leukocytóza
  • stolice silně páchne, s cáry sliznic a s krví
  • při progrese- šok a smrt
  • musí být hospitalizace na JIP
• diagnóza - endoskopie * bělavé nebo nažloutlé pseudomembrány v colon
  • provádí se ELISA průkaz clostridiového toxinu
• terapie - metronidazol, vankomycin

Alimentární průjmy

• tzv. otravy z potravin

Stafylokoková enterotoxikóza

• u nás nejčastější otrava z potravin
• je vyvolána termostabilním toxinem s. aureus, snese 20minut varu
• pět typů toxinů (A*E)
• zdroj nákazy - lidé pracující s potravinami mající aurea v nosohltanu nebo infekce na prstech
• hlavně potraviny, které se nechávají uležet nebo se podávají ohřáté (smetana, cukrovinky, sekaná, paštiky)
• klinický obraz - za 1-6h po požití - náhle bez horečky dojde k nevůli, zvracení a průjmu
  • prudký počátek vyděsí (zvlášť, když to propukne u více lidí najednou), mizí do 24h
• terapie - p.o. rehydratace

Alimentární otravy toxiny Bacillus cereus

• produkuje dva toxiny
• jeden - krátká inkubační doba, druhý delší
• krátká inkubační doba - termostabilní - produkuje ho do výrobků, které se jen přiohřívají - těstoviny, předvařená rýže
• termolabilní je produkován bakterií přímo ve střevě - z masa, mléka a zeleniny
• klinický obraz - 1-6hodin po jídle - nevůle a zvracení
  • bolesti v břiše, k průjmu dojde asi u třetiny
  • u termolabilního dojde k příznakům 8-16h, ale jsou vodnaté průjmy bez horečky, zvracení je málokdy
• obě otravy b.cereus jsou benigní a odezní

Otrava toxinem Clostridium perfringens typ A

• v zimě a na jaře, po snězení pokrmů s masovou omáčkou, hovězího nebo drůbežího masa
• za 8-16h značné bolesti břicha, krátce poté průjmy
• horečka a zvracení nebývá
• termolabilní toxin, vzniká v tenkém střevě
• průjmy sice četné, ale je to benigní
• rehydratace, do tří dnů OK

Literatura

Otázky J. Beneše - zdroje informací: přednášky a níže uvedené učebnice HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.