Pertuse

Kojenec s dávivým kašlem

Černý nebo také dávivý kašel (pertussis) je vysoce nakažlivá kapénková infekce, rozšířena celosvětově, ale více než 90 % případů je hlášeno z rozvojových zemí. Významnou epidemiologickou změnu představuje posun ve věkových kategoriích nemocných, kdy nejvíce postižení jsou adolescenti a dospělí. Nejčastěji je infekce hlášena u dětí mezi 10. a 14. rokem života. U adolescentů a dospělých mívá mírný či atypický průběh, proto uniká pozornosti a nebývá hlášena. Tito poddiagnostikovaní nemocní jsou zdrojem infekce pro nedostatečně imunizované kojence a batolata.

Právě z těchto důvodů byla změněna vyhláška o očkování. První dávka hexavakcíny byla posunuta do 9. týdne života a bylo přidáno přeočkování proti pertusi v 10. roce života.

Patogeneze

Bordetella pertussis

• Původce – Bordetella pertussis, striktně aerobní gramnegativní kokobacil.
• Způsobuje zánět až nekrózu řasinkového epitelu respiračního traktu.
• Je producentem řady biologicky aktivních látek, z nichž některé hrají klíčovou roli při adhezi a kolonizaci (pertusový toxin, filamentosní hemaglutinin, pertaktin) nebo mají vliv na typický klinický obraz (pertusový toxin, dermonekrotický toxin, adenylátcykláza, tracheální cytotoxin).
• Pertusový toxin – zlepšuje vazbu mikrobů na řasinky epitelu dýchacích cest, podporuje produkci hlenu a systémové projevy, např. histaminový efekt, způsobuje lymfocytózu.
• Parapertussis – podobné onemocnění s kratší dobou trvání příznaků a většinou s lehčím průběhem. Vyvolavatelem je Bordetella parapertussis.
• Bordetelly se po vstupu do vnímavého organismu pomnožují a osídlují řasinkový epitel dýchacích cest. Během katarálního stadia se vyskytují nejvíce v laryngu a nosohltanu, kde způsobují katarální zánět až nekrozu epitelu sliznic, přitom ale nepronikají do krevního řečiště. Typickým obrazem postižení je peribronchitida. Paralýzou mukociliárního transportu včetně působení na receptory pro kašel vzniká dráždivý kašel, typický pro paroxysmální stadium. V bronchiolech stagnuje vazký sekret, mohou být drobné atelektázy a emfyzém. Do krevního oběhu pronikají toxiny Bordetell, které bez ohledu na antibiotickou léčbu dlouhodobě způsobují systémové příznaky. Komplikace pertusse mohou být způsobeny rovněž mechanickým vlivem úporného kašle.

Epidemiologie

Pertuse ve světě - 2004 (WHO)

• Inkubační doba: 6–21 dnů. Incidence onemocnění kolísá ve 3–7 letých cyklech a tento trend přetrvává rovněž v imunizované populaci. Pro vnímavé jedince je infekčnost až 90 %.
• Přenos: blízkým kontaktem, kapénkami, aerosolem.
• U nás nejčastěji onemocní děti ve věku 10–14 let a dospělí, u nichž vzhledem k určité hladině protilátek bývá průběh infekce mírný a atypický.
• Nejvíce infekční je člověk v katarálním stadiu onemocnění a v prvních 2 týdnech od začátku kašle. (Neimunní kojenec může vylučovat Bordetelly i 6 týdnů, kdežto očkovaný adolescent obvykle kratší dobu, kolem 2 týdnů.)
• Bordetelly z nasopharyngeálního stěru lze zachytit dokonce až do pátého dne léčby makrolidy. Po tuto dobu je vhodné nemocného izolovat. Po prodělaném onemocnění je solidní dlouhodobá, ale ne celoživotní imunita.
• Mezi B. pertussis a B. parapertussis není zkřížená imunita.
• Transplacentární přenos protilátek IgG je nedostatečný, proto mohou onemocnět i děti < 3 měsíce, které ještě nebyly vakcinovány!

Klinický obraz

Klinický obraz závisí kromě jiných faktorů na věku, stavu imunity. Klasický průběh je pozorován u dětí do 10 let a lze ho rozdělit do 3 stádií :

1. Katarální stadium:
   • Rýma, pokašlávání, většinou s trváním 10–15 dní. Obvykle ho klinicky nelze odlišit od jiných katarů horních dýchacích cest, což brání časné diagnostice a účinné antibiotické léčbě.
   • Celkové příznaky jako nechutenství, horečky, únavnost jsou nevýznamné a nemusí být vyjádřeny
2. Paroxysmální stadium:
   • četné typické záchvaty dráždivého kašle.
     • Na vrcholu záchvatu může docházet k apnoickým pauzám s následným hlasitým sípavým nádechem („kokrhavé“ inspirium), výdech bývá sakatovitý. (K apnoe jsou náchylní zejména děti nejnižších věkových kategorií.)
     • Paroxysmy kašle se opakují denně po dobu 6–10 týdnů, ale u starších dětí a více než poloviny adolescentů i déle. Záchvaty jsou častější v noci a jsou značně vyčerpávající. Mohou být vyvolány jakýmkoli zevním podnětem, jídlem, emocemi, změnou teploty.
   • Současně může být vyznačena cyanóza při hypoxii, nauzea a zvracení.
   • Při dlouho trvajícím vyčerpání může opět nejčastěji u menších dětí docházet k hypoventilaci pro únavu dýchacích svalů a rozvíjí se nebezpečná hyperkapnie.
   • Stav mezi záchvaty kašle je zcela asymptomatický, což odlišuje pertussi od jiných respiračních infekcí.
3. Stadium rekonvalescence:
   • trvá zvýšená pohotovost ke kašli na minimální podněty, tíže záchvatů a jejich frekvence se ale snižuje

Komplikace

Četnost komplikací závisí nepřímo úměrně na věku nemocného.

• Související s mechanickým vlivem úporného kašle – subkonjunktivální hemoragie, epistaxe, subarachnoidální a intraventrikulární hemoragie, natržení uzdičky jazyka.
• Bakteriální superinfekce' Streptococcus pneumoniae → otitidy a pneumonie.
• Frekventní vomitus → dehydratace a rozvoj MAL s tetanickými křečemi.
• Toxoinfekční encephalopatie provázejí křeče nebo poruchy vědomí.
• Důsledkem zvýšeného intratorakálního a intraabdominálního tlaku jsou atelektázy, pneumotorax, pneumomediastinum a hernie.
• Nejzávažnější průběh má pertusse u neimunizovaných kojenců. Záchvaty apnoe s cyanózou nemusí provázet typický kašel. Mortalita v této skupině dosahuje 1 %.

Diagnostika

• na základě epidemiologických souvislostí nebo typického klinického obrazu.
• V krevním obraze dominuje výrazná leukocytóza s téměř absolutní lymfocytózou.
• Zlatý standard – kultivační vyšetření.
  • Náročnější kultivace bordetell trvá delší dobu (3–7 dní). Příprava speciální Bordet-Gengouovy půdy, která má krátkou exspiraci. Odběr materiálu – výtěr ze zadní stěny nosohltanu nebo laryngu, se provádí zpravidla ráno na lačno. Tampon na drátku se před odběrem ohne do mírně tupého úhlu. Jazyk se přidrží dřevěnou špátlí nebo čistou tkaninou. Záchytnost ze standardního odběru z tonzil je minimální. Inokulace musí být promptní, proto odběr materiálu provádíme nejlépe u lůžka pacienta. Negativní kultivace onemocnění nevylučuje.
• PCR – Citlivější a specifičtější (dostupné např. v SZÚ Praha)
• Serologickým průkazem metodou ELISA se stanovují např. protilátky IgG proti pertussovému toxinu či IgG a IgA proti hemaglutininu. Aglutinace je pozitivní při > 4-násobném zvýšení titru protilátek. Vyšetření protilátek aglutinační metodou nebo ELISA je nezbytné vždy provádět ze dvou vzorků séra s odstupem 3 týdnů. První vzorek je vhodné odebrat co nejdříve od začátku obtíží a oba vyšetřit ve stejné laboratoři vzhledem k obtížné interpretaci sporných výsledků.

Prediktivní faktory při podezření na pertussi

pozitivní faktory	negativní faktory
kontakt s onemocněním	horečka
nekompletní imunizace	průjem
dlouhý interval po očkování	exantém
žádné obtíže mezi záchvaty	enantém
pozáchvatové zvracení	tachypnoe
apnoe, bradykardie (u kojenců)	stridor
suchý, dráždivý kašel	šelest
záchvatovitý kašel	lymfadenopatie
gasping nebo asfyxie během záchvatu kašle	neutrofilie
petechie v nadklíčkové krajině	neutropenie
lymfocytóza s normálním vzhledem buněk	lymfocytóza s atypickými lymfocyty

Diferenciální diagnostika

• infekce, které se prezentují „pertusoidním“ kašlem – syndrom pertusiodního kašle způsobují adenoviry, RSV, influenza, parainfluenza, H. influenzae, M. pneumoniae, Ch. pneumoniae.
• U dětí záchvaty kašle nutno brát v úvahu i možnost aspirace cizího tělesa či cystickou fibrózu.

Terapie

• Nejlépe časná cílená antibiotická léčba zahájená v katarálním stadiu onemocnění. Správná diagnostika je však v této fázi onemocnění velice obtížná. Léčba v paroxysmálním stadiu pacienta debacilizuje, zpravidla však již neovlivní frekvenci a intenzitu záchvatů.
• makrolidy, v parenterální formě je nejvhodnější clarithromycin i.v. v dávce 15–30 mg/kg/d ve 2 dávkách á 12 hod.
• V případě vzácné alergie na makrolidy je náhradou cotrimoxazol.
• Anekdotálně na základě empirických zkušeností se zkouší inhalace Mesocainem ke zmírnění záchvatů dávivého kašle.
• Hospitalizace se doporučuje u kojenců, u starších dětí v případě komplikovaného průběhu.
• Pro kojence < 3 měsíce nebo pro děti s hypoxií, desaturací, cyanózou, apnoemi je nutné umístění na JIP s kontinuální monitorací vitálních funkcí.

Odkazy

Související články

• Kašel
• Očkovací kalendář

Externí odkazy

• Pediatrie pro praxi: Opomíjená infekce - pertuse

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Pertusse.