Parodontologie – základy

			Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
			Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
			Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte.
			Stránka byla naposledy aktualizována v pátek 15. dubna 2011 v 08:02.

Klasifikace podle německé nomenklatury

1. zánětlivé formy
   1. gingivitis
      1. akutní gingivitis
      2. akutní nekrotizující ulcerózní gingivitis (ANUG)
      3. chronická gingivitis
      4. zvláštní formy gingivitis
   2. marginální parodontitis
      1. parodontitis marginalis superficialis
      2. parodontitis marginalis profunda (včetně různých forem jako LJP, RPP, AP)
2. gingivo-parodontální projevy celkových onemocnění
3. hyperplastické formy
   1. fibrózní hyperplazie gingivy
   2. idiopatická fibrózní hyperplazie gingivy
   3. lékově podmíněná fibrózní hyperplazie gingivy
   4. epulidy
4. traumatogenní formy
   1. poranění gingivy
   2. desmodontální trauma
5. involuční formy
   1. parodontální recesy
   2. solitární parodontální recesy
   3. generalizované parodontální recesy
   4. atrofie alveolu

Klasifikace podle americké nomenklatury

1. Gingival disease
   1. plaque-associated gingivitis
      1. chronic gingivitis
      2. acute necrotizing gingivitis
      3. gingivitis associated with systemic conditions or medications
         1. hormonal-influenzed gingivitis
         2. drug-induced gingivitis
         3. HIV gingivitis
   2. gingival manifestation of systemic diseases and mucocutaneous lesions
      1. bacterial, viral or fungal (e.g. acute herpetic gingivostomatitis)
      2. blood dyscrasis
      3. mucocutaneous diseases (e.g. lichen planus, cicatricial pemphigoid)
   3. other gingival changes

1. Periodontitis
   1. adult periodontitis
   2. early-onset periodontitis
   3. periodontitis associated with systemic disease
      1. juvenile periodontitis (generalized, localized)
      2. prepubertal periodontitis (generized, localized
      3. mucocutaneous diseases (e.g. lichen planus, cicatricial pemphigoid
   4. necrotizing ulcerative periodontitis
   5. refractory periodontitis
      1. early periodontitis – progrese zánětu gingivy do hlubokých parodontálních struktur s malou ztrátou attachmentu a kosti
      2. moderate periodontitis – zesílení symptomů se zřetelnou ztrátou kosti, eventuelně se zvýšenou pohyblivostí zubů, u vícekořenových zubů, postižení furkací

Přehled jednotlivých forem

zánětlivé formy

gingivitis

= akutní nebo chronický zánět gingivy

• zarudnutí, zduření, krvácení po sondování sulku, exsudace (= zvýšený tok sulkulární tekutiny), ulcerace

• zvýšení sondovatelné hloubky bez ztráty attachmentu = nepravý chobot

akutní gingivitis

• akutní zánět gingivy se zarudnutím, zduřením a exsudací

příčiny:

• mechanické a termické vlivy(bakteriální povlaky) - pokud povlaky perzistují -

chronická gingivitis

• dlouhodobý klinický průběh
• projevy – omezené na gingivu (krvácení, hyperplastické zduření…)
• nedochází ke ztrátě attachmentu, kost neubývá, sulkus může být prohlouben v chobot
• zánětlivě podmíněné hyperplazie vedou k tvorbě pseudochobotů
• příčina – mikroorganismy zubního plaku = „špinavá“ gingivitida
• mikrobiologie – G+ tyčky a koky převládají nad G- bakteriemi – fakultativně anaerobní převládají nad čistě anaerobními

zvláštní formy gingivitis

vyvolány hormonálními změnami nebo dysregulacemi

• gingivitis gravidarum (těhotenská)

- v sulkulární tekutině – zvýšené množství estrogenu a progesteronu + zvýšená reaktivita gingivální tkáně, bakteriální invaze

- zvýšení cévní permeability, edémy, syntéza prostaglandinů a jiných mediátorů zánětu

- spontánní krvácení gingivy (hlavně od 2. trimestru), hyperplazie gingivy (epulis gravidarum)

- množství plaku nezvýšeno, mění se jeho složení

• pubertální gingivitis

- hormonální dysbalance, často spojeno se špatnou hygienou a nadměrným dýcháním ústy

- klinické projevy jako těhotenská

• gingivitis intermenstrualis, menstrualis a climacterica

- následek změny (poklesu) hladiny estrogenů - snížení keratinizace buněk

- ztráta přirozeného krytu ze zrohovatělých buněk

• gingivitis vyvolaná kontraceptivy (pilulková)

- jako těhotenská, při užívání preparátů s vysokým obsahem progesteronu

marginální parodontitis

= zánětlivé, bakteriálními povlaky vyvolané onemocnění všech součástí marginálního parodontu, tzn. gingivy, periodoncia, cementu a alveolární kosti. Je spojeno se ztrátou podpůrných tkání.

Klinický obraz

- symptomy gingivitidy

- úbytek kosti, abscesy, posuny a inklinace zubů

- parodontální choboty se ztrátou attachmentu

- zvýšená pohyblivost zubů (pozdní symptom)

- postižené jednotlivé zuby, skupiny zubů i celá dentice

- aktivní chobot = chobot s typickými známkami zánětu (krvácení, exsudát…)

- nárazovitý průběh – období progrese se střídá s obdobím stagnace

Příčiny

- bakteriální infekce na podkladě předchozí gingivitidy

parodontitis marginalis superficialis

- zánětlivé onemocnění všech komponent parodontu se ztrátou attachmentu (rentgenologicky ztráta attachmentu) do cca 1/3 délky kořene (cemento-sklovinná hranice – apex)

parodontitis marginalis profunda

- zánětlivé onemocnění všech komponent parodontu se ztrátou attachmentu (rentgenologicky resorpce kosti) více než 1/3 délky kořene nebo s postižením furkace

dělení podle rychlosti progrese a podle stáří pacienta

Prepubertální parodontitis

• již při prořezávání mléčných zubů (2.-4. rok věku)
• lokalizovaná forma – postižení pouze jednotlivých zubů
• generalizovaná forma – postižení všech zubů, gingiva silně zánětlivě změněná - až ztráta celé mléčné dentice, často spojena s obecnou náchylností k infekcím (např. otitis media)
• příčina - smíšená bakteriální flóra, funkční defekty granulocytů a monocytů (dědičnost)

Lokalizovaná juvenilní parodontitis (LJP)

• od věku 10 let a výš
• těžké léze parodontu – rychle progredující osteolýza (může se zpomalit až zastavit) - střední řezáky, první moláry – symetrické rozložení
• při neléčení – lokalizovaná forma - generalizovaná
• během krátké doby může dojít k úplné destrukci závěsného aparátu postižených zubů
• gingiva pouze minimální známky zánětu !!! (množství plaku a zubního kamene nekoreluje se stupněm destrukce parodontu)
• prevence – sondáž I1 a M1 u pubertálních pacientů (včasné odhalení onemocnění)
• často funkční defekty granulocytů a monocytů (snížená schopnost fagocytózy a chemotaxe, neutrofily nejsou schopné usmrtit fagocytované bakterie) – AR nebo GD

Rychle progredující parodontitis (RPP)

• RPP = rapid progressive periodontitis
• mezi pubertou a 35.rokem – může vycházet z juvenilní parodontitidy
• pacienti netrpí systémovým onemocněním
• těžké léze parodontu u mnoha zubů
• různý výskyt plaku – někteří pacienti mnoho, jiní málo
• cyklická destrukce kosti – velmi rychlá (periodontal breakdown)
• gingiva pouze mírně zánětlivě změněná
• mikrobiální flóra – G- anaeroby a spirochety (Porphyromonas gingivalis)
• opět možná genetická dispozice (defekt monocytů a granulocytů) - GD

Pomalu progredující parodontitis (AP)

• AP = adult parodontitis
• od 30.-35.roku – vývoj na podkladě předchozí gingivitidy
• destrukce kosti – nejsou omezeny na určité skupiny zubů (častější u M a I)
• chronický průběh – v nárazech (klidné choboty a aktivní choboty)
• gingiva fibroticky nebo zánětlivě ztluštěna (smrštění málokdy)
• nedostatečná hygiena, velké množství supra- i subgingiválního plaku a kamene
• příčina – velké množství plaku usazující se na příhodných místech (subgingivální) bez genetické dispozice

gingivo-parodontální projevy celkových onemocnění

velký počet chorob se projevuje i na gingivě a parodontu - odlišovat od plakem indukované gingivitidy a parodontitidy, často zhoršená hygiena - sekundární změny podmíněné plakem

metabolická onemocnění

IDDM (diabetes mellitus I.typu)

• hyperglykemie - zvýšení hladiny glukosy ve slině a sulkulární tekutině → růst bakterií subgingiválního plaku → zánětlivé změny
• zvýšená endogenní aktivita kolagenáz, alterace funkce neutrofilních granulocytů, mikroangiopatie, hyposialie
• parodontitis ale není součástí klinické symptomatologie jakékoliv formy DM !!!

poruchy výživy

• kwashiorkor – onemocnění z nedostatečného příjmu bílkovin (rozvojové země)
• avitaminosy (hlavně vitamin C – skorbut - snížená syntéza kolagenu)

funkční poruchy nebo defekty chemotaxe neutrofilních granulocytů a monocytů

Chediakův-Higashiho syndrom

• vzácná hereditární anomálie metabolismu s poruchami pigmentace kůže a poruchami buněčné imunity (enzymopatie, defekty migrace a chemotaxe granulocytů)

Lazy-leukocyte-syndrome (syndrom líných leukocytů)

• defekt migrace a chemotaxe neutrofilních granulocytů spojený s těžkými celkovými infekcemi

Crohnova choroba

• granulomatózní zánět se zmnožením vaziva a sekundárními ulceracemi
• může postihnout všechny součásti GIT

Pelgerova-Huetova anomálie jader

• AD dědičná anomálie jader granulocytů spojená s poruchami migrace a chemotaxe

hematologická onemocnění

cyklická neutropenie

• vrozená neutropenie (neutrofilní granulocyty pod 1500/ml) s bakteriálními infekcemi

agranulocytosa

• léky podmíněná granulocytopenie s nekrózami sliznic a těžkými celkovými chorobnými symptomy

imunodeficity

• nedostatek, popř. chybění imunoglobulinů (hypo/agamaglobulinemie) či jiné funkční defekty imunitního systému
• recidivující infekce

panmyelopatie (leukopenie, monocytární leukemie, myeloidní leukemie…)

• zejména akutní formy lymfatické (dětství) a myeloidní (dospělost) leukemie
• chronické formy – slabší manifestace symptomů
• bledost, sklony ke krvácení, infekční komplikace, hyperplazie gingivy, krvácení, nekrózy (ulcerace) - při nálezu 2 symptomů nutné odeslat pacienta k internímu vyšetření !!!

celková onemocnění postihující kůži

benigní slizniční pemphigoid, pemphigus vulgaris, erythema exsudativum multiforme

• obraz = deskvamativní gingivitis
• tenká, světle červená vrstva epitelu snadno oddělitelná od subepiteliálního vaziva
• puchýře na sliznici – vznikají např. i proudem vzduchu
• po strhnutí puchýřů – bolestivé eroze a ulcerace
• etiologie – benigní slizniční pemphigus + pemphigus vulgaris – autoimunitní
• erythema exsudativum multiforme – symptomatická, léky podmíněná, idiopatická

lichen planus et erosivus

• onemocnění kůže a sliznic neznámého původu
• hyperkeratotické erozivní eflorescence rozličného vzezření

gingivo-parodontální projevy virových onemocnění

primární gingivostomatitis herpetica

• herpes simplex virus – nejčastěji děti a mladiství
• horečka, bolestivé zduření uzlin, akutní bolestivá gingivitis provázená aftózními, puchýřkovitými a erozivnímizměnami – rozšířeny difuzně po celé gingivě a sliznici

Herpes zoster

• varicella-zoster virus – v podstatě recidiva po prodělaných planých neštovicích (varicella)
• v inervační oblasti jednoho nervu nebo jeho větve (virus latentně vegetuje v gangliích senzitivních nervů)
• splývající puchýřkovité eflorescence

infekce HIV – AIDS

• atypická gingivitida se silným zarudnutím marginální gingivy, často při minimálních zubních povlacích (= lineární erytém)
• parodontitida připomínající ANUG, která je refrakterní na léčbu
• infekce vyvolané herpesviry (HSV, VZV, CMV, EBV) a mykózy
• nádory (Kaposiho sarkom, non-hodgkinské lymfomy, Burkittův lymfom, papilomy)
• vlasatá leukoplakie na hraně nebo spodní straně jazyka

gingivo-parodontální postižení u geneticky podmíněných syndromů

syndrom Papillon-Lefèvre

• vzácná AR dědičná hyperkeratosa dlaní a chodidel spojená s těžkou parodontitidou
• rychlá ztráta mléčných a posléze i trvalých zubů

Downův syndrom (trisomie 21)

• duševní retardace, menší a pyknická postava, hypertelorismus, otevřená ústa (nadměrné dýchání otevřenými ústy), srdeční vady…
• těžké, rychle postupující parodontitidy – nejprve dolní I, pak horní I a M
• etiologie – horší hygiena, dýchání otevřenými ústy, defekty chemotaxe neutrofilů

Albrightův syndrom

• forma osteodystrofia fibrosa unilateralis + poruchy kožní pigmentace, pubertas praecox
• mezi 5.-15. rokem
• porucha kostního vývoje – kostní dřeň nahrazsována vláknitou, málo buněčnou vazivovou tkání  bolesti, spontánní fraktury

Rathbunův syndrom (hypofosfatasie)

• AR dědičná porucha alkalické fosfatasy
• Těžká porucha mineralizace kostí, předčasná ztráta zubů

hyperplastické formy

hyperplazie - zvětšení tkáně zmnožením buněk, hypertrofie - zvětšení tkáně způsobené větší velikostí buněk

fibrózní hyperplazie gingivy

• generalizované, nebo jen na určité skupiny zubů omezené fibrózní ztluštění gingivy - často symetricky u M, v oblasti tuberu a patra
• gingiva primárně nezánětlivá – sekundárně se může zanítit tvorbou pseudochobotů
• pevná, normální (někdy bledší) barva, dolíčkovaný nebo lehce granulovaný povrch
• primárně nekrvácí po sondáži
• zvyšuje se sondovatelná hloubka chobotů (bez ztráty attachmentu), téměř vždy dochází ke zhoršení hygieny  zánětlivé změny gingivy

idiopatická fibrózní hyperplazie gingivy

• v jakémkoli věku, generalizovaná i lokalizovaná (tubera)
• předpokládá se dědičná zátěž

léky podmíněná fibrózní hyperplazie gingivy

- vedlejší účinek užívání některých léků

• hydantoinátová (fenytoin – 5,5-difenylhydantoin, např. Dilantin) - brání, nebo alespoň tlumí epileptické záchvaty - zduření gingivy (gingival overgrowth) – vedlejší účinek

- začíná na mezizubních papilách, převážně vestibulární gingiva frontálních zubů - pouze při vysokém dávkování léku, při dobré hygieně výrazně redukována

• po cyklosporinu A – imunosupresivum (po transplantacích - míra postižení závisí na dávce léku a na hygieně
• po nifedipinu (např. Adalat) - antagonista kalciových kanálů – onemocnění koronárních cév, hypertenze

epulidy

lokalizovaná uzlíkovitá zduření gingivy v oblasti jednoho nebo více zubů

- odlišné klinické projevy a histologická struktura

• epulis granulomatosa
• epulis gigantocellularis – sklony k recidivám (po jeho snesení doporučeno zbrousit kost ležící pod ním)
• epulis fibromatosa

traumatogenní formy

poranění gingivy

• mechanické – špatná technika čištění, neadekvátní síla (Stillmannův rozštěp)
• chemické – na sliznice silně erozivně působící potrava, nesnášenlivost dentálních materiálů
• termické

desmodontální trauma

• traumatická abakteriálně-zánětlivá destrukce hluboké parodontální pojivové tkáně
• okluzální síly překračující zatížitelnost parodontu - předčasná viklavost
• časný syndrom = rozšířená parodontální štěrbina, kribriformní lamina dura na RTG

involuční formy

zmenšení (ústup)tkáně

parodontální recesy

• klinicky nezánětlivý ústup parodontu na orální/vestibulární straně kořene
• na vestibulární ploše (zřídka na orální) – obnažený povrch kořene
• bez klinicky zjevného zánětu, tvorby chobotů, zvýšené viklavosti
• příležitostně ztluštělá gingiva (McCallova girlanda), interdentální gingiva a alveolární septa zachována
• předchůdci recesů = Stillmanovy zářezy

Klasifikace recesů podle Millera:

I. třída – recesy nedosahují mukogingivální hranice, interdentálně bez ztráty kosti či gingivy

II. třída – recesy dosahují/překračují mukogingivální hranici interdentálně bez ztráty kosti či gingivy

III. třída – recesy dosahují/přesahují mukogingivální hranici drobné chybné postavení zubu, mírná ztráta kosti a gingivy interdentálně

IV. třída – recesy dosahují/přesahují mukogingivální hranici chybné postavení zubu, závažná ztráta kosti a gingivy interdentálně

příčiny:

• dehiscence a fenestrace vestibulární kosti
• prominující kořeny
• horizontální čištění zubů s vynaložením příliš velké síly, tvrdý kartáček, abrazivní zubní pasta
• tah alveolární sliznice způsobený příliš vysokým úponem frenula
• příliš úzká připojená gingiva
• ortodontický posun zubů vestibulárním směrem
• přetížení zubů funkčními poruchami (překážka v okluzi, bruxismus)

solitární parodontální recesy -parodontální recesy na jednom, nebo několika zubech/plochách kořenů

generalizované parodontální recesy -parodontální recesy téměř u všech zubů

atrofie alveolu

nezánětlivý ústup alveolární kosti včetně interdentálních sept

• povrch kořenů postižených zubů – obnažen na všech stranách
• gingiva – klinicky bez zánětu, bez zvětšené hloubky chobotů
• pozdní symptom = zvýšená pohyblivost zubů
• obvykle fyziologický výraz stářím podmíněné involuce

Základní parodontologické nástroje

parodontologická sonda

• k vyšetření hloubky chobotu (u zdravého parodontu zavádíme sondu do sulku)
• na 4 místech – meziobukálně, bukálně, distobukálně, orálně
• první návštěva – ještě mezioorálně a distoorálně = šestibodové měření
• tlak – 0,25 N (gentle probing – opatrná sondáž)

!!! podpůrný aparát je velmi zranitelný !!! – sonda snadno proniká dnem chobotu dále do tkáně

• nemluvíme o hloubce chobotu, ale o hloubce sondáže
• obvykle větší než histologická hloubka chobotu (zanícené tkáně nekladou odpor)

WHO sonda

• kalibrovaná barevným označením

Williams-Foxova sonda

• milimetrová stupnice (dělení obvykle po 1 či 2 mm)

Florida-Probe, Interprobe

• elektronické, na tlak kalibrované sondy
• měření a získávání výsledků – ve spojení s počítačem
• lepší rozlišovací schopnost (hloubka chobotů po 0,1 mm)
• reprodukovatelnost výsledku srovnatelná s manuálními sondami

nástroje používané k očištění zubů a k odstranění zubního kamene

scalery

• k odstranění tvrdých povrchů a k hrubé depuraci
• špičaté, velké  nelze pracovat subgingiválně bez poškození gingivy
• rovné – celá oblast horní i dolní čelisti
• zahnuté – odstranění zubního kamene z interdentálních prostorů

• srpek - trojúhelníkovitý průřez, 2 řezací hrany, které se sbíhají do hrotu
• hoe-scaler (motyčka)

- motykovitý nebo hákovitý pracovní konec - odstranění zubního kamene i subgingiválně bez odklopení gingivy - nelze dosáhnout dna gingiválního sulku - ostré hrany - nebezpečí poškrábání povrchu kořene

kyrety -odstranění subgingiválních usazenin, nekrotického a infikovaného cementu kořene, granulační tkáně a epitelu z chobotů -drobné, zaoblený konec univerzální kyrety - možné použít ve všech kvadrantech chrupu na všech zubních ploškách - nabroušené na obou stranách lžícovitého pracovního konce - úhel mezi dříkem a pracovní hranou = 80° - Columbia, Langer… speciální kyrety

- nabroušeny pouze na jedné straně - nutné zvolit správný nástroj - úhel mezi pracovní hranou a povrchem = 80° - úhel mezi dříkem a pracovní hranou = 60-70° - Graceyho kyrety – číselné kódování - volba nástroje určeného přímo pro danou plošku

dlátka

- odstranění interdentálního zubního kamene ve frontálním a přední části laterálního úseku - např. Zerfingovo dlátko

pracovní technika při práci s ručními nástroji

- držíme je jako psací pero, prostředníčkem se opíráme o zubní řadu - vyvinutí dostatečné síly, zabránění sklouznutí nástroje (poranění pacienta nebo lékaře) - dlátko – jemné nárazy směrem od sebe - scalery a kyrety – tahem od apexu směrem koronárním - po použití nástroje brousit