Zobrazení zdroje stránky Rychle progredující glomerulonefritida

Označujeme tak glomerulonefritidy, které rychle progredují do [[Akutní selhání ledvin|renální insuficience]], a to v průběhu týdnů až dnů. U dětí jsou extrémně vzácné, většina pacientů patří k adolescentům.

== Etiopatogeneze ==
[[Soubor:Crescentic glomerulonephritis (2).jpg|thumb|right|200px|Histologie u ANCA pozitivní glomerulonefritidy.]]

Etiologicky může být RPGN primární, tj.bez přítomnosti jiné renální nebo systémové nemoci nebo sekundární, tj.v průběhu jiných primárních glomerulopatií nebo systémové nemoci. 
;Podle mechanismu vzniku rozlišujeme 3 typy RPGN:
* Typ I = '''antirenální''', s přítomností '''protilátek proti GBM''';
** [[protilátky]] rychle destruují stěnu kapilár [[nefron#glomerulus|glomerulu]];
** v patogeneze se významně zúčastňují i genetické faktory a etiologičtí činitelé vyvolají RPGN jen u predisponovaných jedinců.
* Typ II = '''imunokomplexový''', s vysokou koncentrací [[imunokomplex]]ů;
** imunokomplexová etiopatogeneze je nejčastější.
* Typ III = '''pauciimunní''', nedá se jednoznačně prokázat aktivace imunitních mechanismů;
** jde vlastně o obraz renální [[vaskulitidy]], kdy v ledvinách nezjistíme žádná imunitní depozita.
<br />

;Podle přítomnosti autoprotilátek a imunoflorescenčního nálezu v bioptickém materiálu:
* Typ I = ANCA asociovanou renální vaskulitídu
**nález protilátek proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů při negativitě či jen slabé pozitivitě imunoflorescenčního nálezu (pauciimunitní GN)
* Typ II = GN s pozitivním nálezem protilátek proti GBM – anti GBM nefritida
**Goodpastureův syndrom – lineární imunofluorescence způsobená vazbou protilátek na GBM
* Typ III = Imunokomplexová RPGN
**IgA nefropatie – s typicky granulární imunoflorescencí

== Patologická anatomie ==
Všechny 3 mechanismy vedou k jediné morfologické formě – extrakapilární proliferativní GN, i když se navzájem liší imunofluorescenčním obrazem. Při extrakapilární GN dochází k vyplnění [[nefron|Bowmannova prostoru]] proliferujícími epitelovými buňkami (podocyty a buňkami Bowmannova pouzdra). V oblasti proliferace se vždy prokáže fibrin, který dokazuje lokální aktivaci [[hemokoagulace|hemokoagulačních]] mechanismů.

== Klinický obraz ==
* Od začátku charakteristický svým těžkým průběhem;
* u části nemocných předchází 4–6 týdnů chřipce podobné onemocnění;
* vlastní nemoc začíná náhle jako '''akutní [[nefritický syndrom]] s makroskopickou [[Hematurie|hematurií]], oligoanurií a hypertenzí''';
* systémové příznaky (artralgie, [[Raynaudův fenomén]], [[purpura]]) jsou u dětí vzácnější.

== Laboratoř ==
* '''Změny v KO''' – [[anémie]] s nálezem [[schistocyt]]ů, mírné projevy [[hemolýza|hemolýzy]], [[trombocytopenie]];
* '''změny v elektroforese sérových bílkovin''' – hypergamaglobulinemie, zvýšení alfa-2-globulinů a beta-globulinů;
* '''obraz [[renální insuficience]]''' – pokles GF, zvýšení urey, kreatininu, fosforu a kalia, hyponatremie, oligurie;
* '''močový nález''' – erytrocyturie, erytrocytární válce, proteinurie (ev.až nefrotického charakteru);
* '''[[metabolická acidóza]]'''.
* Specifické nálezy:
** pro '''typ I''' je charakteristická pozitivita protilátek proti GBM;
** pro '''typ II''' vysoká hladina cirkulujících imunokomplexů, pokles C3 a C4 složky [[komplement]]u, zvýšená koncentrace kryoglobulinů;
** u '''typu III''' můžeme prokázat protilátky proti cytoplasmě neutrofilních leukocytů [[Autoprotilátky|ANCA]].

* '''c-ANCA''' jsou protilátky namířené proti proteináze-3 v cytoplasmě neutrofilů (nacházíme je u [[Wegenerova granulomatóza|Wegenerovy granulomatózy]]);
* '''p-ANCA''' jsou protilátky proti myeloperoxidáze (nacházíme je u [[Mikroskopická polyangiitida|mikroskopické polyangiitidy]]).

== Diagnosa ==
Opírá se o nález akutního [[Nefritický syndrom|nefritického syndromu]] a renální insuficience. Nezbytné je provedení renální biopsie s nálezem extrakapilární glomerulonefritidy a příslušný imunofluorescenční nález. Typická je lineární imunofluorescence GBM v IgG.

== Terapie ==
* Pulsy [[kortikoidy|methylprednisolonu]] 10–30 mg/kg, max. 1 g/d i.v. v krátkých infúzích, následně terapie [[prednison]]em 1–2 mg/kg;
* [[imunosupresiva]]: cyklofosfamid 2–3 mg/kg/d, chlorambucil 0,15 mg/kg/d nebo [[cyklosporin A]] 5–5,5 mg/kg/d;
* [[plazmaferéza]];
** je dnes ''therapy of choice'';
** odstraňuje ze séra protilátky anti-GBM, vysoké koncentrace imunokomplexů, [[komplement]], [[koagulační faktory]] a [[trombocyty]];
* [[antikoagulancia]]: heparin;
* [[antiagregancia]]: dipyridamol, tiklopidin;
* [[Transplantace ledvin|transplantace Tx ledvin]]
** po Tx ledvin recidivuje typ I ve štěpu s frekvencí 10–30 % – Tx se doporučuje až po víceměsíční imunosupresivní a [[Hemodialýza|hemodialyzační]] léčbě s vymizením protilátek anti-GBM.

== Prognóza ==
Prognóza RPGN je velmi závažná.

== Goodpasture syndrom ==
[[Soubor:Crescentic glomerulonephritis - very high mag.jpg|thumb|right|200px|Histologie u anti-GBM glomerulonefritidy.]]
{{Podrobnosti|Goodpastureův syndrom}}
Protilátky se váží nejen na bazální membránu glomerulárních kapilár, ale i na bazální membrány plicních kapilár. Při vzniku se předpokládá i účast celkových toxických faktorů (zejména nikotinismus) na geneticky determinovaném terénu. Laboratorní nálezy a diagnosa je identická s I. typem RPGN, tj. typ '''antirenální''', s přítomností '''protilátek proti GBM'''. Cirukující protilátky IgG anti-GBM lze prokázat a titr je ukazatelem závažnosti nefritidy.  

=== Klinika ===
Charakteristická je hematurie, [[hemoptýza]], kašel, [[dušnost]] a rychlý rozvoj renální insuficience. Velmi rychle směruje do terminálního selhání ledvin. Plicní příznaky obvykle předchází renálnímu poškození. Krvácení do plic, hemoptýza a dušnost. Krvácení do alveolů se projeví na RTG snímku plic ve formě difuzních obláčkových stínů, lokalizovaných bilaterálně a splývajících v hilech. Pacient má restrikční poruchu ventilace. Ve sputu prokazujeme [[siderofág]]y a nemoc často vyústí do obrazu idiopatické plicní [[Hemosiderosa|hemosiderózy]]. 
Renální léze charakterizují mikroskopická hematurie, malá proteinurie s rychlou progresí do renálního selhání. Oligourie.

=== Terapie ===
Největší uplatnění má plazmafaréza s odstránením IgG anti-GBM protilátek a zastavit poškozování cílových orgánů. Léčebný protokol zahrnuje léčbu kortikosteroidy, cyklofosfamidem po dobu alespoň 3 měsíců.
<noinclude>
== Odkazy ==
==Externí zdroje==
{{Kamera}}[https://youtube.com/watch?v=950ZV8fBUaQ?&t=839 Pauci imunní glomerulonefritidy] - YouTube video

=== Související články ===
* [[Akutní glomerulonefritida]]
* [[Akutní selhání ledvin]]
=== Zdroj ===
* HAVRÁNEK, Jiří: ''Rychle progredující glomerulonefritida''. 
</noinclude>

[[Kategorie:Pediatrie]]
[[Kategorie:Nefrologie]]
[[Kategorie:Patologie]]