Zobrazení zdroje stránky Poruchy rovnováhy/PGS

{{Zkontrolováno|20100516180248 |[[Uživatel:Pdusek|MUDr. Petr Dušek]]|305091|20160309150404}}{{PGS}}
== Úvod ==

Rovnováha znamená schopnost udržovat polohu těla a jeho částí v prostoru. Závisí na stálé aferentaci ze somatosensorického, vestibulárního a zrakového aparátu, na zpracování těchto informací v [[mozkový kmen|mozkovém kmeni]], [[mozeček|mozečku]], [[bazální ganglia|bazálních gangliích]] a některých částech kortexu. Dysfunkce jakékoliv z těchto oblastí nervového systému vede k poměrně specifické poruše rovnováhy, která je odlišitelná pečlivou [[anamnéza|anamnézou]] a [[klinické vyšetření|klinickým vyšetřením]].

'''Anamnéza poruch rovnováhy musí obsahovat tyto informace''':

* typ poruchy rovnováhy, zlepšující a zhoršující faktory
* provokační momenty a začátek pocitu nestability (akutní, pozvolný)
* doba trvání progrese (minuty, dny, měsíce, roky)
* průběh (kontinuální, progredující, epizodický), u epizodického délka trvání ataky
* doprovodné příznaky (vegetativní, sluchové, ostatní neurologické)
* anamnéza interních a psychiatrických komorbidit a nasazená medikace

'''Již z anamnézy a klinického vyšetření je možné rozlišit''':

# vertigo, které svědčí pro lézi vestibulárního systému
# ataxii vzniklou lézí [[mozeček|mozečku]], proprioceptivních drah nebo vestibulárního systému
# poruchy stability vzniklé lézí bazálních ganglií, frontálního kortexu nebo jejich spojů
# nespecifické nebo [[presynkopální stavy]] pocitu nerovnováhy, které bývají způsobeny kardiovaskulárními, metabolickými či vegetativními příčinami.

== Rozlišení příčin poruchy rovnováhy ==
=== [[Vertigo/PGS/diagnostika|Vertigo]] ===
{{Edituj článek|Vertigo/PGS/diagnostika}}
{{:Vertigo/PGS/diagnostika}}

==== [[Nystagmus/PGS/diagnostika|Nystagmus]] ====
{{Edituj článek|Nystagmus/PGS/diagnostika}}
{{:Nystagmus/PGS/diagnostika}}

==== Tonické úchylky ====
jsou též odrazem statické vestibulární nerovnováhy. Při vertigu periferního původu je jejich směr totožný s pomalou složkou nystagmu (směřují k slabšímu vestibulárnímu aparátu), proto se periferní vestibulární syndrom někdy nazývá jako harmonický. ''Hautantova zkouška'' se provádí vsedě s opřenými zády, zavřenýma očima a předpaženými horními končetinami. Sleduje se odchylka končetin do strany za 30 sekund. Obdobnou příčinu má i odchýlení stoje od vertikály. Platí, že pacient má tendenci padat za slabším labyrintem (uchem), směr pádu se tedy mění při otočení hlavy. Rovněž při chůzi dochází k uchylování od přímého směru. Citlivějším testem je ''zkouška Unterbergerova'', kdy pacienta necháme pochodovat na místě s předpaženými horními končetinami a zavřenýma očima po dobu aspoň 30-ti vteřin. Při vestibulární asymetrii pozorujeme vychýlení o více než 45°. Centrální vestibulární syndrom způsobuje tonické úchylky a pády bez stranové predilekce, někdy se proto nazývá jako dysharmnonický.

==== [[Vestibulární ataxie/PGS/diagnostika|Vestibulární ataxie]] ====
{{Edituj článek|Vestibulární_ataxie/PGS/diagnostika}}
{{:Vestibulární ataxie/PGS/diagnostika}}

==== Přidružené sluchové či kmenové příznaky ====
[[Sluch]] orientačně vyšetříme třením prstů postupně u obou uší pacienta. Postižení sluchu asociované s vertigem svědčí pro jeho periferní původ. Z kmenových příznaků vyšetříme okulomotoriku, funkci ostatních hlavových nervů, mozečku a dlouhých motorických i sensorických drah. Nález kmenových příznaků spolu s vertigem svědčí pro jeho centrální původ.

==== Speciální zkoušky ====
Při lehčích jednostranných vestibulárních lézích, které nezpůsobí spontánní nystagmus, vyšetříme tzv. ''dynamickou vestibulární funkci'' pomocí head-impulse testu, který spočívá v pasivních pohybech hlavou v rovinách polokruhovitých kanálků při zrakové fixaci jednoho bodu. Postižení vestibulookulárního reflexu se projeví nedostatečným kompenzačním pohybem bulbů proti pohybu hlavou při pohybu hlavou k postiženému labyrintu, což musí být vyrovnáno kompenzační sakádou.

Velmi citlivým testem jednostranné poruchy vestibulárního aparátu je ''kalorická zkouška'' – vstříknutí teplé a studené vody do zvukovodu, které indukuje nystagmus, jehož intenzita z obou stran se zaznamenává a následně porovnává. Při podezření na polohové vertigo provedeme ''polohové zkoušky'' – Dix-Hallpikeův manévr – při kterém otočíme vsedě nemocnému hlavu do úhlu 45 stupňů a rychle jej takto položíme s hlavou přes lůžko, sledujeme rozvoj vertiga a nystagmu, které typicky přichází s latencí několika sekund a do minuty odeznívají. Test provedeme i s hlavou směřující dopředu a otočenou 45 stupňů na druhou stranu.

==== Pomocná vyšetření ====
===== [[Audiometrie (fyziologie)|Audiometrie]] =====
objektivizuje poruchu sluchu, jejíž přítomnost svědčí pro periferní postižení.

===== Kmenové evokované potenciály =====
objektivizují postižení vestibulární dráhy.

===== [[CT]] mozku =====
indikujeme u centrálního a každého posttraumatického vestibulárního syndromu. Pomůže vyloučit závažné léze vnitřního ucha, léze [[mozeček|mozečku]] (malácie, hemoragie, atrofie), může zobrazit starší kmenové malácie, tumor mostomozečkového koutu a difuzní ischemické léze.

===== [[MRI]] mozku =====
je přesnější v diagnostice roztroušené sklerózy, kmenových malácií a tumorů mostomozečkového koutu.

===== Likvor =====
je nutno vyšetřit při podezření na zánětlivou příčinu či [[roztroušená skleróza|roztroušenou sklerózu]].

===== [[RTG]] krční páteře =====
ukáže degenerativní změny při podezření na cervikogenní poruchu rovnováhy. Vyšetření má však malou výpovědní hodnotu, neboť nález degenerativních změn neznamená potvrzení kauzální souvislosti s poruchou rovnováhy.

===== Sonografie mozkových tepen =====
prokáže hemodynamické poruchy nebo kongenitální abnormity mozkového řečiště.

Tab. 1: Rozlišení periferního a centrálního vestibulárního syndromu

{| width="700" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" align="left"
|-
| 
| '''Periferní'''
| '''Centrální'''
|-
| '''Intenzita, charakter'''
| Silná, proporciální vzhledem k nystagmu, intermitentní
| Mírná až střední, kontinuální
|-
| '''Nystagmus'''
| Jednosměrný, horizontální, fixace pohledu jej inhibuje
| Vertikání, měnící směr, disociovaný, fixace pohledu bez efektu
|-
| '''Tonické úchylky'''
| Jedním směrem – harmonický
| Různým směrem – dysharmonický
|-
| '''Kompenzace'''
| Poměrně rychlá – habituace i únava nystagmu
| Obtížná, často je chronický
|-
| '''další příznaky'''
| Sluchové ([[tinnitus]], hypakuze)
| Kmenové (dysartrie, [[diplopie]])
|}















=== [[Ataxie]] ===
{{Edituj článek|Ataxie}}
{{:Ataxie}}

==== Klinické vyšetření ====
Taxi vyšetřujeme na horních končetinách zkouškou prst-nos, kdy necháme pacienta střídavě se ukazovákem dotýkat svého nosu a našeho prstu, jehož polohu měníme, dále vyšetříme zkoušku prst-nos se zavřenýma očima. Na dolních končetinách taxi vyšetřujeme zkouškou pata-koleno, kdy se pacient bez zrakové kontroly dotkne patou kolena druhé dolní končetiny a následně patou pomalu sjede po bérci. Trupovou ataxii vyšetřujeme zkouškou stability stoje, nejprve mírně rozkročeného (stoj I), poté spatného (stoj II) a nakonec stoje spatného se zavřenýma očima (stoj III). Hodnotíme úchylky do stran (titubace) eventuálně jestli je přítomna tendence k pádu v určitém směru.

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 735px; height: 247px;"
|-
| '''Cerebellární ataxii podporuje:'''
|-
|
* nešikovnost horních i dolních končetin
* pacient udává, že je "jako opilý"
* nezhoršuje se příliš po zavření očí
* dysartrie charakteru sakadované řeči
* při zkoušce prst-nos či pata-kolena dochází k intenčnímu tremoru (vždy těsně před cílem) a hypermetrii (přestřelení cíle)
* pasivita (zvýšené exkurze horních končetin při chůzi či otáčení trupu examinátorem)
* dysdiadochokineza (nemožnost provádět rychlé alternující pohyby končetinami jako otáčení rukou do pronace/supinace)
* může být doprovázena nystagmem
* asynergie pohybů (jsou trhané, rozložené do posloupnosti dílčích pohybů, nikoliv souvislé)
|-
| '''Sensorickou ataxii podporuje:'''
|-
|
* anamnéza zhoršení stability v šeru (horší se rovněž při zavření očí)
*  parestézie a necitlivost aker dolních končetin
* horší klinický nález na dolních než na horních končetinách
* snížený polohocit, pohybocit a parestézie na dolních končetinách (vyšetřujeme ladičkou)
* hyporeflexie
|}

==== Pomocné vyšetřovacími metody u cerebellárního syndromu ====
===== CT mozku =====
které může zobrazit atrofii či strukturální lézi mozečku ([[tumor]], malácie, [[hemoragie]], [[atrofie]]).

===== MRI mozku =====
které je přesnější v zobrazení cerebellitis a roztroušené sklerózy ([[RS]]).

===== Screening metabolismu mědi =====
a oftalmologické vyšetření zaměřené na detekci [[Kayser-Fleischerův prstenec|Keyser-Fleyscherova prstence]] nutno provést u pacientů mladších 45-ti let k vyloučení Wilsonovy choroby.

===== Genetické vyšetření =====
indikujeme při podezření na spinocerebellární ataxie, [[Friedreichova ataxie|Friedreichovu ataxii]] či [[Wilsonova choroba|Wilsonovu chorobu]].

===== Paraneoplastické protilátky =====
(anti-Yo) při podezření na paraneoplastické postižení.

===== Vyšetření likvoru =====
k vyloučení zánětlivé příčiny a RS a ''hladina vitaminu E''.

==== Pomocné vyšetřovací metody u sensorické ataxie ====
Příčin sensorické ataxie je celá řada a mohou být lokalizovány v periferních nervech ([[neuropatie]]) nebo v dlouhých drahách míchy, zejména zadních provazcích, které vedou proprioceptivní informace (myelopatie). V diagnostice pomohou: ''EMG'' k potvrzení axonální či demyeliniační léze periferního nervového systému.

===== Likvor =====
k vyloučení chronické imunitní demyelinizační polyneuropatie a infekční příčiny.

===== Paraneoplastické protilátky =====
(anti-Hu) při podezření na paraneoplastické postižení.

===== MRI míchy =====
zobrazí atrofii nebo strukturální postižení zadních provazců (komprese tumorózními hmotami, roztroušená skleróza, vaskulární malformace, míšní [[ischemie]], vasculitis).

Dále pomůže pátrání po příčině polyneuropatie (hladina vitaminu B12, glykémie, TSH).

=== Porucha stability při lézi frontálních drah, bazálních ganglií a jejich spojů ===
je způsobena především ztrátou posturálních reflexů a poruchou iniciace pohybů – zejména chůze. Posturální reflexy vyšetřujeme pull-testem, kdy hodnotíme schopnost pacienta vyrovnat vychýlení z rovnováhy postrčením dozadu. Fyziologickou odpovědí je pokrčení kolen. Pečlivě vyšetřujeme rovněž chůzi a přítomnost dalších příznaků Parkinsonského syndromu (akineza, rigidita, třes). Poruchou stability tohoto typu se blíže zabývá kapitola – Parkinsonské syndromy.

Z pomocných vyšetření pomohou zejména zobrazovací metody (CT, MRI mozku), které mohou odlišit strukturální abnormity v oblasti bazálních ganglií, multiinfarktové postižení bílé hmoty (morbus Binswanger) a normotenzní hydrocefalus.

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 859px; height: 189px;"
|-
| '''Frontální poruchu stability a chůze podporuje:'''
|-
|
* chůze o rozšířené bazi spolu se strachem z pádu a krátkými krůčky
* zlepšení stability i s minimální oporou (chycení se prstu vyšetřujícího)
* hesitace (váhání) při zahájení chůze
* freezing (zamrznutí) a zhoršení stability v otočkách při chůzi
* chůze v anteflexi, se sníženými synkinezemi
* nález dalších symptomů Parkinsonského syndromu
* nález příznaků svědčící pro difuzní léze bílé hmoty (pyramidové iritační příznaky, axiální syndrom, pseudobulbární syndrom, úchopový reflex)
* při vychýlení pull-testem nedojde k vyvážení těžiště pokrčením kolen, ale k pulzi (cupitání krátkými krůčky) a/nebo k pádu
|}

=== Presynkopální stavy a nespecifické pocity nerovnováhy ===

(prázdno v hlavě, nejistota, pocit jako na vodě) nemají vestibulární charakter a mohou být způsobeny nedostatečným zásobením mozku kyslíkem a živinami při poruchách kardiovaskulárních, hematologických nebo metabolických či abnormálním zpracováním sensorických vstupů nebo abnormním prožíváním vnitřních stavů při poruchách psychiatrických. Vždy je nutno pamatovat, že poruchy kardiovaskulárního aparátu mohou způsobit i centrální vestibulární syndrom, zvláště u staších pacientů v terénu aterosklerotických změn ve vertebrobazilárním a řečišti a větvích Willisova okruhu.

Při podezření na presynkopální stav nutno provést vyšetření ''EKG'', změřit ''krevní tlak'' vleže a po postavení, provést ''biochemické vyšetření'' ([[glykémie]], [[mineralogram]], renální parametry, TSH, [[zánětlivé markery]]) a ''krevní obraz''.

''Sonografie mozkových tepen'' může prokázat oboustrannou hemodynamicky významnou stenózu karotid či difuzní atherosklerotické změny ve vertebrobasilárním povodí.

Výše uvedená vyšetření je nutno provést i u centrálního vestibulárního syndromu!

''[[EMG]]'' provedeme při podezření na tetanický syndrom, stejně jako vyšetření ''hladiny Mg a Ca''.

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 520px; height: 105px;"
|-
| '''Pro nestabilitu nezpůsobenou lézí nervových struktur svědčí:'''
|-
|
* pacient není chopen přesně popsat svoji nestabilitu
* často se jedná o podivný, obtížně specifikovatelný pocit v hlavě
* anamnéza [[diabetes mellitus|diabetu]], kardiovaskulární poruchy či [[onemocnění štítné žlázy|thyreopatie]]
* pozitivní psychiatrická anamnéza
* nově nasazené léky snižující TK
* nález zvýšené neuromuskulární dráždivosti ([[Chvostkův jev]], živé reflexy)
|}

== Klinické jednotky ==
=== Poruchy periferního vestibulárního systému (probíhající akutně i chronicky) ===
Při podezření na periferní vestibulární syndrom je nutná konzultace ORL specialisty.

==== Benigní paroxysmální polohové vertigo ====
Je velmi častá příčina periferního vestibulárního syndromu. V anamnéze jsou opakované ataky vertiga periferního typu, trvající méně než 1 minutu, vyvolané změnou polohy hlavy. Typicky se objevují s latencí několik vteřin po ulehnutí a po vertikalizaci. Pacienti si stěžují i na lehkou instabilitu při chůzi. Příčinou je uvolnění krystalků uhličitanu vápenatého z otolitového systému a jejich vycestování do polokruhovitých kanálků (nejčastěji do zadního), která vede k dráždění vláskových buněk při pohybu hlavou. Nejčastěji se vyskytuje v 6. dekádě, více u žen, rizikovým faktorem je trauma hlavy a prodělaná virová labyrintitis. Diagnózu stanovíme pomocí Dix-Hallpikeova polohového testu. Terapií volby jsou polohovací manévry (Semontův nebo Epleyho), při kterých se krystalky přesunou z polokruhovitých kanálků do utriculu, kde nepůsobí potíže.
{{Kamera}}[https://www.youtube.com/watch?v=ZqokxZRbJfw Epleyho manévr] - YouTube prezentace (anglicky)

==== Akutní zánětlivé vestibulopatie ====
Při virové '''vestibulární neuronitis''' (neurolabyrintitis) se vertigo rozvíjí během několika hodin, maxima dosahuje cca za 24 hodin a poté postupně odeznívá, ke kompletní úpravě dochází však až v průběhu 1–3 měsíců. Cca v 50&thinsp;% je předcházena virovým onemocněním, někdy se vyskytuje epidemicky v rodinách. Nebývá doprovázena výraznější poruchou sluchu. Tato benigní jednotka musí být odlišena od '''zoster oticus''', který je způsoben virem [[varicella-zoster virus|varicella-zoster]]. Obvykle začíná bolestí ucha a následně výsevem vezikulární erupce v oblasti zevního zvukovodu a na bubínku (někdy je vidět pouze otoskopicky – při podezření je nutné ORL vyšetření). Kdykoliv v průběhu může dojít k postižení VII a VIII hlavového nervu, která mohou být ireverzibilní. Rovněž '''borrelioza''' ve II. stadiu může vyvolat poruchy hlavových nervů, typicky bilaterální lézi VII. nervu, méně často lézi okulomotorických či vestibulokochleárního nervu. Diagnoza herpes zoster i [[lymeská borrelióza|borreliosy]] se potvrdí pozitivním likvorovým vyšetřením (cytoproteinová asociace s mononukleární pleocytozou, nález patogena mikroskopicky či pomocí PCR, průkaz specifických protilátek). '''Bakteriální labyrintitida''' je dnes vzácná a může být komplikací zánětu středouší nebo osteomastoiditidy. Většinou má rychle se rozvíjející těžký průběh. V anamneze je možné se dopátrat bolestí v oblasti ucha či mastoidního výběžku. Diagnozu potvrdí otoskopické vyšetření a/nebo [[CT]] pyramid.

==== [[Menierova choroba/PGS|Menierova choroba]] ====
{{Edituj článek|Menierova_choroba/PGS/diagnostika}}
{{:Menierova choroba/PGS/diagnostika}}

==== [[Posttraumatické závratě/PGS/diagnostika|Posttraumatické závratě]] ====
{{Edituj článek|Posttraumatické_závratě/PGS/diagnostika}}
{{:Posttraumatické závratě/PGS/diagnostika}}

==== [[Tumory mostomozečkového koutu/PGS/diagnostika|Tumory mostomozečkového koutu]] ====
{{Edituj článek|Tumory_mostomozečkového_koutu/PGS/diagnostika}}
{{:Tumory mostomozečkového koutu/PGS/diagnostika}}

==== [[Otoskleróza/PGS/diagnostika|Otoskleróza]] ====
{{Edituj článek|Otoskleróza/PGS/diagnostika}}
{{:Otoskleróza/PGS/diagnostika}}

==== Toxické vestibulopatie ====
Alkohol při akutní ebrietě může vyvolat cerebellární i vestibulární ataxii s vertigem a nystagmem. Při nálezu nystagmu po úrazu v ebrietě je však nejprve nutno vyloučit závažnější příčinu tohoto stavu. Rovněž '''aminoglykosidy, salicyláty, chinin, chinidin''' a '''cis-platina''' jsou vestibulotoxické.

=== Centrální vestibulární a mozečkové poruchy s převážně akutním rozvojem ===
==== Lékové intoxikace ====
Cerebellární syndrom, někdy doprovázený i zmateností, může být vyvolaný intoxikací '''alkoholem''', sedativy-hypnotiky, jako jsou '''benzodiazepiny''' či '''barbituráty''' nebo antikonvulzivy – typicky '''fenytoinem''' či '''carbamazepinem'''. Intoxikace může vzniknout i omylem, záměnou slabší za silnější dávku léku (např. Rivotril 0.5&thinsp;mg za 2&thinsp;mg balení). Hladiny těchto látek je možné stanovit v plazmě a/nebo v moči, což má význam v potvrzení suspekce na intoxikaci.

==== [[Wernickeho encefalopatie/PGS/diagnostika|Wernickeho encefalopatie]] ====
{{Edituj článek|Wernickeho_encefalopatie/PGS/diagnostika}}
{{:Wernickeho encefalopatie/PGS/diagnostika}}

==== [[Kmenové ischemie/PGS/diagnostika|Kmenové ischemie]] ====
{{Edituj článek|Kmenové_ischemie/PGS/diagnostika}}
{{:Kmenové ischemie/PGS/diagnostika}}

==== [[Krvácení v zadní jámě/PGS/diagnostika|Krvácení v zadní jámě]] ====
{{Edituj článek|Krvácení_v_zadní_jámě/PGS/diagnostika}}
{{:Krvácení v zadní jámě/PGS/diagnostika}}

==== Infekční onemocnění ====
Akutně vzniklý mozečkový syndrom může být vzácně způsoben infekční příčinou – virovou encefalitidou ([[plané neštovice|varicella]], [[příušnice]], lymfocytární choriomeningitis) či bakteriálním abscesem. Pozor – absces je kontraindikací [[lumbální punkce]], diagnostikuje se výhradně zobrazovacími metodami! Vzácně může mít také autoimunitní příčinu a následovat virové onemocnění nebo vakcinaci.

==== [[Roztroušená skleróza]] ====
Akutní vertigo centrálního původu trvající déle 24 hodin, zejména u mladších osob (typicky v 2.–3. dekádě) a pokud se vyskytuje opakovaně může být prvním příznakem roztroušené sklerózy. V anamnéze nutno pátrat po zhoršování zraku, parestéziích končetin, v objektivním nálezu po známkách léze pyramidové dráhy. V průběhu onemocnění se může objevit ataxie původu cerebellárního či sensorického, zpočátku relabujícího, v pokročilejších stádiích i trvalého charakteru.

==== Migrenosní závratě ====
Závratě mohou být projevem bazilární migrény a tzv. vestibulární migrény. Bazilární migréna se častěji vyskytuje u mladých dívek a projevuje se příznaky dysfunkce vertebrobasilárního povodí (verigo, ataxie, dysartrie, periorální parestézie, [[skotom]]y, amnézie či porucha vědomí). Vestibulární migréna se projevuje akutním vertigem s náhlým začátkem trvající typicky minuty až hodiny. Vertigo může být předcházeno, následováno nebo se může vyskytovat současně s cefaleou. V 1/3 případů se může vertigo objevit i bez cefaley. Pacienti mívají mimo ataky zvýšenou tendenci ke kinetóze.

==== [[Cervikogenní závratě/PGS/diagnostika|Cervikogenní závratě]] ====
{{Edituj článek|Cervikogenní_závratě/PGS/diagnostika}}
{{:Cervikogenní závratě/PGS/diagnostika}}

==== Difuzní mozkové léze a ostatní příčiny ====
Centrální vestibulární syndrom nebo pocit nestability může být též příznakem difůzních lézí bílé hmoty: demyelinizačních, vaskulitických, pozánětlivých ale nejčastěji při '''vaskulárně-ischemických změnách''' atherosklerotické etiologie. Jedná se o jednu z nejčastějších příčin instability ve stáří. Pacienti si stěžují na chronické nerotační závratě zhoršující se pohybem hlavou a při vertikalizaci (ortostáza). Stav kolísá se stavem hydratace a kardiovaskulárního výdeje a může progredovat do obrazu typické VBI.

Rovněž mozkové '''tumory''', nejčastěji v parieto-temporální lokalizaci, se mohou projevovat rekurentími atakami vertiga trvajícími několik minut, někdy doprovázenými amnézií a dezorientací. Vertigo může mít vzácně rovněž '''epileptický původ''' u fokusů v této lokalizaci.

Tab. 2: Diferenciální diagnóza závratí

{| width="700" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
|-
| rowspan="15" | Vertigo
| '''Průběh'''
| '''Typ postižení'''
| '''Porucha'''
| '''Vyšetření'''
|-
| rowspan="6" | Izolovaná protrahovaná ataka
| rowspan="3" | Centrální
| infarkt kmene/mozečku
| MRI
|-
| mozečkové krvácení
| CT
|-
| roztroušená sklerosa
| MRI, likvor
|-
| rowspan="3" | Periferní
| infarkt labyrintu
| CT, ORL
|-
| bakteriální osteomastoiditis
| CT, ORL
|-
| vestibulární neuronitis
| ORL
|-
| rowspan="6" | Opakované spontánní ataky
| rowspan="2" | centrální (doprovodné neurologické symptomy)
| VB insuficience
| MRI, USG
|-
| roztroušená skleróza
| MRI, likvor
|-
| rowspan="2" | periferní (doprovázené poruchou sluchu)
| Menierova choroba
| ORL
|-
| Otosklerosa
| ORL
|-
| rowspan="2" | bez doprovodných příznaků
| Cervikokraniální syndrom
| efekt rehabilitace
|-
| Migréna
| pokus s antimigrenikem
|-
| rowspan="2" | Opakované polohové vertigo
| porucha sluchu, příznaky zadní jámy
| tumor mostomozečkového koutu
| MRI, BAEP
|-
| normální nález
| benigní polohové vertigo
| Dix-Hallpike manévr
|}

=== Mozečkové poruchy s převážně chronickým rozvojem ===
==== [[Paraneoplastické postižení/PGS/diagnostika|Paraneoplastické postižení]] ====
{{Edituj článek|Paraneoplastické_postižení/PGS/diagnostika}}
{{:Paraneoplastické postižení/PGS/diagnostika}}

==== Autoimunitní postižení ====
Pacienti s celiakií, autoimunitní thyroiditis a anti-GAD (glutamic acid decarboxylase) syndromem mohou vykazovat pomalu progredující cerebellární syndrom, který je s největší pravděpodobností způsoben autoprotilátkami a v některých případech dobře reaguje na léčbu intravenózními imunoglubuliny. Diagnosticky se uplatňuje průkaz příslušných protilátek (antigliadinové, anti-transglutamináza, anti-TPO, antithyreoglubulinové, anti-GAD).

==== [[Tumory zadní jámy/PGS/diagnostika|Tumory zadní jámy]] ====
{{Edituj článek|Tumory_zadní_jámy/PGS/diagnostika}}
{{:Tumory zadní jámy/PGS/diagnostika}}

==== Toxická cerebellární degenerace ====
Nejčastěji se vyskytuje u chronických '''alkoholiků''', nejspíše na podkladě nutriční deficience. V klinickém obraze dominuje zejména ataxie stoje a chůze, dále potom přidružené nálezy polyneuropatie či známky difuzní léze nervového systému. Je třeba pátrat po známkách akutní Wernickeho encefalopatie. CT a MRI mohou ukázat cerebellární atrofii. Terapií je abstinence alkoholu, adekvátní výživa a dlouhodobá substituce B vitaminů. Cerebellární degeneraci může způsobit i dlouhodobé podávání antiepileptika '''phenytoinu'''.

==== [[Hereditární onemocnění/PGS/diagnostika|Hereditární onemocnění]] ====
{{Edituj článek|Hereditární_onemocnění/PGS/diagnostika}}
{{:Hereditární onemocnění/PGS/diagnostika}}

==== Malformace zadní jámy ====
Vývojové abnormity zadní jámy mohou způsobit cerebellární poruchu v dospělosti. Nejčatější je '''Arnold-Chiariho malformace''' (typ I) s kaudálním posunem mozečkových tonzil do foramen magnum. Kromě cerebellární ataxie chůze se může manifestovat obstrukčním hydrocefalem (cefalea, zvracení), kompresí kmene (vertigo, dysfagie, dysatrie) a syringomyelií (porucha termického a algického čití). Diagnostikuje se zobrazovacími metodami.

Tab. 3: Diferenciální diagnóza mozečkového syndromu

{| width="700" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
|-
| 
| '''Průběh'''
| '''Porucha'''
| '''Vyšetření'''
|-
| rowspan="7" | Cerebellární syndrom
| rowspan="2" | akutní
| cerebellární hemoragie
| CT
|-
| Wernickeho encefalopatie
| Podání thiaminu
|-
| rowspan="2" | progrese měsíce
| Paraneoplastické postižení
| CT mozku, anti-Yo protilátky, screening neolázie
|-
| tumory zadní jámy
| CT, MRI
|-
| rowspan="3" | progrese roky
| toxické postižení
| CT, usus alkoholu, fenytoinu
|-
| hereditární postižení
| Genetika
|-
| Arnold-Chiariho malformace
| CT
|}

==== Symptomatická terapie ====
Závrať je subjektivně velmi nepříjemný pocit, opakované zvracení může navíc vést k dehydrataci a minerálovému rozvratu. U akutního postižení je tedy indikovaná symptomatická terapie. Základním přípravkem je fenothiazinové neuroleptikum ''thiethylperazin'' (Torecan), který působí jako antivertiginózum i antiemetikum, můžeme jej aplikovat intramuskulárně či intravenózně, k dispozici jsou i čípky a tablety. Nežádoucím účinkem, zvláště u starších pacientů může být rozvoj extrapyramidového syndromu, neměl by se proto používat u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Další možností je použití ''diazepamu'', který je k dispozici ve stejných formách, jako thiethylperazin. U méně intenzivního vertiga lze použít antihistaminik jako ''embramin'' (Medrin), kombinovaný perparát ''Arlevert'' (dimenhydrinát + cinnarizin), které jsou k dispozici pouze v tabletové formě či ''prometazin'' (Prothazin), který je k dispozici i v injekční formě. Nežádoucími účinky jsou útlum, ospalost a anticholinergní efekt (rozmazané vidění, tachykardie, sucho v ústech, zácpa, porucha mikce).

U chronického vertiga způsobeného ischemií labyrintu nebo Menierským syndromem je lékem první volby antihistaminikum ''betahistin'' (Betaserc), který nasazujeme v dostatečné dávce (zpočátku 48&thinsp;mg denně) po dostatečně dlouhou dobu (aspoň několik týdnů). Určitý efekt může mít i ''cinarizin'', který je účinný i v prevenci kinetóz, může však zhoršovat Parkinsonský syndrom u staších pacientů a extrakt z ''ginkgo-biloby'', který může zvyšovat riziko hemoragie u antikoagulovaných pacientů.

Antivertiginóza by se neměla používat ve fázi rekonvalescence z akutního vestibulárního syndromu, protože zpomalují kompenzaci. Dále by se neměla používat u chronických oboustranných vestibulárních lézích, kdy je nejdůležitější terapií vestibulární rehabilitace s nácvikem kompenzačních strategií s použitím somatosensorického a zrakového aparátu.

[[Kategorie:Neurowiki]]