Afázie/PGS/diagnostika
< Afázie
Tento článek je určen pro postgraduální studium | ||||
Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci. | ||||
Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi. | ||||
Afázie je získaná porucha řeči, která vzniká na základě ložiskového poškození mozku, nejčastěji kortikálních oblastí dominantní hemisféry. Z hlediska lokalizačního jsou nejčastější příčinou vzniku afázie kortikální léze, a to perisylvické oblasti (Brocova, Wernickeova area), léze v oblastech fascikulus arcuatus, gyrus angularis, inferiorní gyrus frontalis, gyrus supramarginalis a ze subkortikálních oblastí léze thalamu a basálních ganglií.
Nejčastějšími příčinami vzniku afázií jsou příčiny vaskulární (ischemie či hemoragie v povodí ACI (artreria karotis interna)), dále tumory a traumata hlavy.
Symptomy[upravit | editovat zdroj]
Afázie se projevuje narušením schopnosti užívat jazyk ve všech jeho rovinách. Mezi symptomy afázie řadíme poruchy řečové fluence, poruchy porozumění řeči, parafázie, anomie, agramatismy. Mohou se vyskytovat echolálie, řečové automatismy, perserverace, cirkumlokuce, satiace, poruchy čtení a psaní (výše uvedené symptomy afázie podrobněji vysvětleny v tabulce 1.).
Název symptomu | Popis symptomu |
---|---|
Poruchy řečové fluence |
Příklad (Brocova afázie): „Co se Vám stalo?“ – odpověď: „No jo… to je…tak… neumím.“ (video 01)
Příklad (Wernickeova afázie): „Jaké je Vaše zaměstnání?“ – odpověď: „Já tó tekutilo pá teleť.“ (video 02) |
Poruchy porozumění |
Příklad: porucha porozumění u posteriorní léze (video 03) Příklad: porucha porozumění u anteriorní léze (video 04) |
Parafázie |
Příklady parafázií viz video 05. |
Neologismy |
Příklad: video 06 |
Anomie |
|
Cirkumlokuce |
(Viz též video 07.) |
Echolálie |
|
Řečové automatismy |
|
Agramatismy |
(Viz též video 01.) |
Perseverace |
|
Satiace |
|
Klasifikace[upravit | editovat zdroj]
V naší neurologii je dosud časté dělení afázií na „expresivní“ (motorickou, nověji nonfluentní), „percepční“ (receptivní, senzorickou, nověji fluentní) a „smíšenou“ (totální, globální). „Expresivní“ afázie převážně představují anteriorní postižení mozku, „percepční“ afázie posteriorní postižení (hranicí je sulcus centralis). Pacienti s „expresivní“ fatickou poruchou mají častěji hemiparézu nebo hemiplegii, u pacientů s „percepčním“ typem fatické poruchy bývá hybné postižení méně výrazné. Dělení afázií na „motorickou“ (či „expresivní“) a „senzorickou“ (či „percepční“) je svým zjednodušeným pojetím zavádějící a ve světové afaziologii se od něj již zcela upustilo (všichni pacienti s „expresivní“ poruchou řeči mají totiž do určité míry rovněž obtíže s porozuměním mluvenému – přinejmenším na úrovni složitějších gramatických struktur – stejně jako všichni pacienti s „percepční“ poruchou zákonitě v jejím důsledku produkují obsahově inadekvátní sdělení, která mohou působit jako obtíže s "expresí"). V současné době je ve světové afaziologii nejužívanější dichotomické dělení afázií na fluentní a nonfluentní typ a v jeho rámci na subtypy podle tzv. Bostonské klasifikace. Pro jasnější představu o současném dělení afázií uvádíme Bostonskou klasifikaci v tabulce 2. Pro běžnou klinickou praxi lékaře je však dostačující znalost dichotomického dělení.
Staré dělení afázií | Bostonská klasifikace afázií | Léze | Spontánní řeč | Porozumění | Opakování | Pojmenování | Psaní | Hlasité čtení |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Expresivní – motorická | Brocova |
|
Nonfluentní | + | − | − | − |
+ − |
Transkortikální motorická |
|
Nonfluentní | + | + | − | − | + | |
Percepční – senzorická | Wernickeova |
|
Fluentní | − | − | − | − | − |
Transkortikální senzorická |
|
Fluentní | − | + | − | − | + | |
Kondukční |
|
Fluentní | + | − | − | − |
+ − | |
Anomická |
|
Fluentní ale obtíže s vybavováním slov | + | + | − | + | + | |
Smíšená | Globální |
|
Nonfluentní až němý | − | − | − | − | − |
Smíšená transkortikální |
|
Nonfluentní | − | + | − | − | − |
Vysvětlivky: + relativně zachovalé, − narušené.
Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Úkolem lékaře při prvním kontaktu s neurologicky nemocným pacientem s komunikační poruchou není podrobněji případnou afázii klasifikovat, ale vůbec ji diagnostikovat a diferenciálně diagnosticky ji odlišit od jiných možných komunikačních poruch (viz diferenciální diagnostiku v tabulce 3).
Demence Alzheimerova typu | Afázie | Dysartrie | Orální apraxie | Řečová apraxie | |
---|---|---|---|---|---|
Vznik a průběh obtíží | progresivní deteriorace | náhlý počátek | náhlý počátek | náhlý počátek | náhlý počátek |
Artikulační chyby | ne | nekonstantní | konstantní | ne | nekonstantní |
Parafázie | ne
(výskyt teprve v pozdějších stádiích) |
ano | ne | ne | ne |
Porucha porozumění | ano | ano | ne | ne | ne |
Anomie | ano | ano | ne | ne | ne |
Agramatismy | ne
(výskyt teprve v pozdějších stádiích) |
ano | ne | ne | ne |
Alexie | částečně
(hlasité čtení dlouho bez nápadností, čtení s porozuměním vázne) |
ano | ne | ne | ne |
Agrafie | ano
(obzvláště v pozdějších stádiích) |
ano | ne | ne | ne |
Poruchy reflexních – neřečových činností (žvýkání, polykání…) | ne
(výskyt teprve v pozdějších stádiích) |
nemusí být | ano | ne | ne |
Porucha respirace, fonace, nosní resonance | ne
(výskyt teprve v pozdějších stádiích) |
ne | ano | ne | ne |
Sociální chování | nepřiměřené | přiměřené | přiměřené | přiměřené | přiměřené |
Desorientace místem, časem, osobou | ano | ne
(v akutním stádiu může být) |
ne | ne | ne |
Náhled | ne
(pouze v počátečních stádiích ano) |
převážně ano | ano | ano | ano |
Poznámka: poruchy se mohou vzájemně kombinovat, relativně častá je kombinace afázie a dysartrie, nonfluentní afázie a řečová apraxie, afázie a demence…
Vyšetření[upravit | editovat zdroj]
Pro správnou diagnostiku afázie je důležité alespoň orientačně zhodnotit řeč pacienta v následujících oblastech (podrobněji orientační vyšetření v tabulce 4.)
Spontánní řečová produkce – hodnotíme fluenci, informační hodnotu sdělení, všímáme si, zda řeč pacienta neobsahuje stereotypie, anomie, cirkumlokuce, parafázie, … (symptomy afázie v tabulce 1.).
Pojmenování – narušená schopnost pojmenování je pro afatické pacienty typická. Pokud pacient poruchu pojmenování nemá, je potřeba zvažovat jiné poruchy řečové komunikace, jako je řečová apraxie či dysartrie (viz tabulku 3.). Samotná narušená schopnost pojmenování bez současného, byť diskrétního, postižení v dalších dále uvedených oblastech nicméně není důvodem pro stanovení diagnózy afázie. Izolovaná porucha pojmenování může být příznakem počátečního stádia syndromu demence, ale také příznakem depresivity či apatie pacienta (viz tabulku 3.).
Porozumění – správné zhodnocení schopnosti porozumění pacienta je nejen důležité pro přibližnou lokalizaci mozkového poškození do anteriorní či posteriorní korové oblasti, ale rovněž i pro průběh další komunikace a zacházení s pacientem (nelze dát pacientovi např. k podpisu informovaný souhlas, jestliže má výraznou poruchu porozumění, která navíc většinou koreluje s poruchou porozumění čtenému!).
Opakování – na rozdíl od výše uvedených oblastí nemusí být opakování u všech typů fatických poruch narušeno. Pro Brocovu, Wernickeovu, globální a obzvláště pro kondukční afázii je však narušení schopnosti opakování typické (viz tabulku 2). Všímáme si nejen přesnosti opakování, ale rovněž artikulačních chyb, fonemických parafázií…
Psaní – u většiny afázií je psaní ve větší či menší míře narušené, projevuje se to záměnami písmen (paragrafie), vynecháváním slov, perservacemi slov, přesmykáváním slov nebo dokonce produkcí zcela nesmyslných slov. V nejtěžších případech pacient produkuje pouze nesmyslné čáranice. Získaná porucha psaní (agrafie) se může vyskytovat izolovaně, velmi často se však vyskytuje právě ve spojitosti s afázií.
Čtení – je narušeno u velké části afatiků. Pokud není čtení narušeno po formální stránce, vázne často tzv. čtení s porozuměním (pacient nepřiřadí význam k přečtenému slovu, není schopen reprodukovat přesný obsah čteného textu, na otázky vztahující se k textu odpovídá nepřesně). Porucha čtení (alexie) se může vyskytovat i izolovaně bez fatické poruchy. Vyšetření schopnosti hlasitého čtení s porozuměním je zásadní pro diferenciální diagnostiku čisté Wernickeovy afázie a tzv. čisté slovní hluchoty. V prvním případě je čtení s porozuměním výrazně narušeno, ve druhém je zachováno.
Vyšetřovaná oblast | Náročnost úkolu | ||
---|---|---|---|
snadné | středně obtížné | obtížné | |
|
|
− | − |
Poruchy pojmenování viz video 5. |
|
− |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
− |
|
Poznámka: Pokud pacient selhává již při vyhovění snadnému úkolu vyšetřované oblasti, není z časových důvodů nutné pacienta vyšetřovat náročnějšími úkoly.