Radionuklidová vyšetření srdce

Radionuklidová vyšetření se v kardiologii uplatňují stále více, mohou totiž samy o sobě být diagnostické. Sledujeme pomocí nich základní funkční a prostorové parametry srdce. Mezi nejzákladnější patří ventrikulografie, perfuzní scintigrafie myokardu, sledování metabolických pochodů a hledání nekróz. Jedinečné pro nukleární kardiologii je vyšetření inervace srdce.

Perfuzní scintigrafie myokardu

[ ✎ upravit vložený článek ]

Nekróza myokardu levé komory anpikoanteriorně (označeno žlutou tečkou)

Tato metoda sleduje akumulaci radiofarmaka ve tkáni, která je tím vyšší, čím lépe je sledovaná oblast prokrvená. Zaměřujeme se především na svalovinu levé komory. Je nejčastějším kardiologickým vyšetřením v oblasti nukleární medicíny.

Vyšetření lze provést v klidu i při zátěži, jak fyzické, tak farmakologické (vazodilatancia, sympatomimetika). Ke sledování a vyhodnocení výsledku se používá častěji SPECT, planární scintigrafie je také možná, i když má menší prostorovou přesnost.

Indikace

Ke sledování rozsahu průtoku krve myokardem jsou nejčastěji indikováni pacienti s podezřením na akutní koronární syndrom a chronickou ischemickou chorobu srdeční.

Perfuzní scintigrafie myokardu se významně podílí na sestavení prognózy a další sledování stavu myokardu při a po léčbě.

Radiofarmaka

Využívají se radiofarmaka s velkou afinitou ke strukturám myokardu.

^99mTc-MIBI (methoxyisobutylisonitril) se váže se na mitochondrie, kterých je v myokardu velmi mnoho.

²⁰¹thalium − kationt, velmi podobný draslíku, lze sledovat jednak jeho první průchod, jednak (po 24 hodinách) celkovou distribuci draslíku (resp. funkční Na/K-ATPázy) v myokardu. Ischemické oblast vykazují pomalejší vychytávání (pomalý wash-in) a déle si udržují nastřádané radiofarmakum (pomalý wash-out).

Provedení a výstup

Po podání radiofarmaka sledujeme jeho akumulaci v srdci. K tomu lze použít tzv. hradlovanou (gated) scintigrafii, která spolupracuje s EKG, záznam probíhá stejně jako u hradlované ventrikulografie (viz Radionuklidová vyšetření srdce). Stejně lze provádět i EKG gated SPECT, která má lepší výpovědní hodnotu.

Z EKG gated SPECT můžeme získat jednotlivé řezy srdcem ve třech rovinách a 3D rekonstrukci. Tento výstup je výborný pro sledování uložení léze v prostoru. Polární mapy skládají 3D obraz do dvourozměrného „půdorysu“ myokardem, jako bychom se dívali na srdce od apexu. Tomuto výstupu se někdy říká bull's eye. Nekróza se pak projeví výpadkem v určité části kruhu. Toto zobrazení se většinou doplňuje náznakem průběhu koronárních tepen a tím se zjišťuje, v povodí které tepny došlo k ischemii.

Ve spolupráci s výpočetní technikou lze vypočítat aktivitu radiofarmaka v krvi a tím přibližně určit objem protékající krve jednotlivými částmi. Lze také objektivně porovnávat výsledky v klidu a při zátěži.

Ventrikulografie

[ ✎ upravit vložený článek ]

Ventrikulografie má za úkol zobrazit srdeční dutiny, jejich objemy a změny během srdečního cyklu, případně patologie. Lze využít dvou cest jak zobrazit srdeční dutiny:

prvoprůtoková angiokardiografie;
hradlovaná ventrikulografie.

Prvoprůtoková angiokardiografie

Radiofarmakum s krátkým poločasem rozpadu (co nejvíc přeměn za krátký čas) je aplikováno jako bolus do žíly co nejblíž srdci (v. jugularis). Na dynamickém scintigrafickém záznamu pak sledujeme průtok radiofarmaka jednotlivými srdečními oddíly. Na vyšetření srdce může navázat vyšetření cév, ovšem s nižší přesností, neboť dochází k rozředění bolu radiofarmaka.

Hradlovaná ventrikulografie

Hradlovaná (gated) ventrikulografie vyžaduje připojení pacienta k EKG. Po i.v. podání radiofarmaka se chvilku počká, aby došlo homogennímu rozložení značené látky v krevním řečišti. Značí se nejčastěji ^99mTc a to buď autologní erytrocyty, nebo albumin.

Scintilační kamera je spojena s EKG. Srdeční revoluce je rozdělena na různý počet úseků (mezi 16–32). Každý R kmit zahajuje nové sledování, zachycené obrazy se v jednotlivých fázích průměrují. Pro správné provedení vyšetření je potřeba zachytit okolo 500 srdečních cyklů. Vyšetření lze provádět také technikou SPECT.

Výpočetní technika zpracuje naměřené údaje. Výstup pak může mít podobu:

průměrné srdeční revoluce – jeden srdeční stah vzniklý zprůměrováním všech scintigrafických měření;
objemové křivky – z aktivity protékající krve vyjádřený graf objemu srdečních oddílů, vztažený na jeden zprůměrovaný cyklus.

Můžeme tedy zhodnotit objemy srdečních dutin v různých fázích cyklu, rychlost jejich plnění, tvar dutin a jejich vzájemné vztahy.

Vyšetření metabolismu myokardu

Myokard při normálním prokrvení spotřebovává jako zdroj energie hlavně mastné kyseliny. Při snížení přívodu kyslíku (ischemie) dochází nejprve k přechodu na aerobní, později na anaerobní glykolýzu. Ve fázi anaerobní glykolýzy se už myokardiální buňka nestahuje, šetří energii na svoje nejnutnější pochody. Myokard je tzv. hibernován. Při obnovení průtoku krve se buňka postupně vrátí do původního stavu a obnoví se její stažlivost. Pokud nedojde k reperfuzi, buňka umírá.

Sledování viability myokardu má velký význam při rozhodování u revaskularizačních výkonů. Mrtvý myokard nemá cenu zachraňovat, naopak hibernovaný ano.

Vyšetření viability

Radiofarmakum ¹⁸F-FDG je jako analog glukózy vychytávána živým myokardem. Provedením PET lze sledovat jeho rozložení a tím velmi přesně určit lokalizaci viabilní svaloviny. Výpadek aktivity znamená neviabilní myokard, který není schopen FDG akumulovat.

Sledovat viabilitu můžeme nepřímo radiofarmaky používanými při perfuzní scintigrafii (thalium, Tc-MIBI) (viz výše).

Metabolismus mastných kyselin

Vychytávání ¹²³I značených mastných kyselin se v praxi zatím moc nevyužívá. Experimentálně ale mají význam při sledování změn metabolických drah myokardu při některých onemocněních.

Vyhledávání nekróz

Radiofarmakum se váže specificky na mrtvé buňky myokardu. Tato místa se pak na scintigrafii projeví jako zvýšená akumulace (horké místo).

Radiofarmaka

^99mTc-pyrofosfát se vyvazuje na vápníku, uvolněném z poškozených mitochondrií nekrotické svaloviny.

¹¹¹In-antimyozin je monoklonální značená protilátka, která se vychytává na myozinu. Ten je normálně pro protilátky nepřístupný, je skrytý v buňce. Při nekróze a rozpadu buněčné membrány se dostává do kontaktu s plazmou.

Inervace myokardu

Pomocí různých radiofarmak je možné sledovat rozmístění a funkčnost nervové tkáně v srdci. Vyšetřujeme akumulaci radiofarmak v synapsích a neuronech.

Sledování inervace využíváme při vyšetření transplantovaných srdcí, podezření na infarkt a ischemickou chorobu srdeční, arytmiích, při srdečním selhávání a u některých neurologických onemocnění.

Odkazy

Související články

Použitá literatura

KUPKA, Karel, Jozef KUBINYI a Martin ŠÁMAL, et al. Nukleární medicína. 1. vydání. vydavatel, 2007. 185 s. ISBN 978-80-903584-9-2.