Předoperační a poopereční péče (pediatrie)
Patofyziologie[upravit | editovat zdroj]
Každá anestezie a operace vyvolá ve vnitřním prostředí stresovou odezvu. Po operaci je 3–5 dní generalizovaná neurohumorální reakce → vzestup kortizolu, katecholaminů, reninu, aldosteronu a ADH. Zvýšené hladiny uvedených hormonů způsobují elevaci TK, oligurii, retenci Na a vody a mobilizaci glykogenu s následnou hyperglykémií. Zpět na původní úroveň se hormony dostávají 5. den, potom přechodně do negativních hodnot.
Harmonogram patofyziologické reakce na operaci/anestezii:
- 2–4 dny trvá kortikoadrenergní fáze → retence natria a vody;
- další 2–3 dny klesá sekrece kortikoidů → vzestup výdeje Na a Cl;
- další 2–3 dny začíná spontánní anabolismus → normalizuje se poměr kalia a dusíkatých látek v moči (2:1);
- po 10. dnu je již anabolismus rozvinutý, dochází k akumulaci tuku.
V první pooperační fázi je při retenci vody oligurie. V další anabolické fázi se mobilizuje voda a ionty z intersticia, vzniká hypervolemie → zdravé ledviny zvýší diurézu, zvyšuje se koncentrace i množství vylučovaného Na. Pokud ledviny nejsou v pořádku, je pacient hypervolémií ohrožen. V ECT vzniká nedostatek K, Ca. Ustupují acidifikační děje a může váznout uvolňování kyslíku z vazby na Hb. Nutno omezit parenterální přívod vody, Na a hradit deficit K a Ca.
Premedikace[upravit | editovat zdroj]
Premedikací rozumíme podání určitých léků před operačním výkonem v anestezii, kterými je nemocný zbaven napětí a strachu a před úvodem do anestezie je zklidněn, probuditelný a kooperativní.
- Premedikaci dle potřeby doplňujeme analgetiky a léky snižujícími sekreci v dýchacích cestách.
- Správná premedikace nesnižuje pouze strach a napětí, ale usnadňuje i úvod do celkové anestezie a snižuje dávky anestetik.
- K premedikaci jsou používány: barbituráty, opioidy, benzodiazepiny, neuroleptika, anticholinergika a antihistaminika.
- Premedikace je také podávána k navození spánku večer před operací – používány jsou barbituráty, benzodiazepiny a neuroleptika.
- Opioidy, anticholinergika a sedativa jsou podávány cca 45 min před výkonem parenterální, většinou i.m. cestou.
- morphin 0,1 mg/kg i.m.;
- pethidin 0,5–1 mg/kg i.m.;
- tramadol 1 mg/kg i.m.;
- diazepam 0,15 mg/kg i.m.;
- flunitrazepam 0,03 mg/kg i.m.;
- midazolam 0,1 mg/kg i.m.;
- droperidol 0,2–0,5 mg/kg i.m.;
- promethazin 0,8 mg/kg i.m..
- Základem premedikace jsou sedativa a hypnotika.
- Analgetika jsou indikována, trpí-li nemocný před operací bolestí.
- Nejčastěji jsou analgetika kombinována s hypnosedativy nebo neuroleptiky.
- Samotná neuroleptika nejsou pro premedikaci vhodná.
Anticholinergika[upravit | editovat zdroj]
- Brzdí kompetitivně muskarinový účinek acetylcholinu v postganglionárních cholinergních nervech.
- Tlumí sekreci žláz v dutině nosní, ústní, laryngu a průdušnici → sliznice vysychají.
- Dochází i k částečné relaxaci bronchiálního svalstva.
- Stoupá tepová frekvence, je tlumen vliv N. X. na sinusový uzel.
- Indikace anticholinergik:
- profylaxe a léčba vagově navozené bradykardie;
- profylaxe a léčba zvýšené sekrece v dýchacích cestách;
- tlumení nežádoucích cholinergních účinků aktivátorů cholinesterázy při antagonizování nedepolarizujících periferních antisynaptik;
- Atropin 0,02 mg/kg i.m.: k maximálnímu účinku atropinu dochází 30–45 min po i.m. podání s dvouhodinovým efektem;
- anticholinergika nejsou již pokládána za pravidelnou a bezpodmínečnou součást premedikace.
- Drapkovo schéma premedikace:
- chlorpromazin 1 mg/kg;
- atropin 0,1 ml/5 kg.
Plánovaná operace[upravit | editovat zdroj]
- K operaci by měl pacient jít pokud možno v optimálním stavu, operace v metabolickém rozvratu, acidóze, při patologických koagulacích atp. je enormním rizikem pro pacienta.
- Zajistit adekvátní hydrataci a homeostázu v rámci předoperačního období, kdy je pacient bez p.o. příjmu.
- Premedikace dle dětského anesteziologa.
- Kontrola předoperačních vyšetření: KO + dif., koagulace, interní vyšetření.
Neplánovaná urgentní operace[upravit | editovat zdroj]
- Nutno vyšetřit základní laboratoř: KO + dif., koagulace, biochemie, Astrup.
- Podle typu operace eventuálně doplňujeme další specifická vyšetření.
- Při stavech, kdy je laboratoř nepříznivá a přesto je nutné bezodkladně operovat, je nutné alespoň optimalizovat (pokud je to možné) krevní obraz, koagulaci a náplň oběhu.
Množství tekutin po operaci[upravit | editovat zdroj]
- Operace vede k antidiuretickým tendencím → spotřeba tekutin je max. 50 ml/kg/d.
Pooperační komplikace[upravit | editovat zdroj]
Ventilační problémy[upravit | editovat zdroj]
- MAC – MAC je známkou, že pacient byl během operace ve stresu způsobeném např. neadekvátní ventilací, hypovolemií, systémovou hypotenzí, hypoxémií tkání.
- MAL – pokud se objevuje MAL (v důsledku excesivního odsávání žaludeční šťávy či iatrogenně navozená), může být příčinou rezultujících bronchospazmů.
- Atelektázy – atelektázy vznikají z hypoventilace při špatné očistě dýchacích cest; příčinou mohou být i bolestivé stavy u pacienta, který se bojí kašlat.
- Postextubační stridor – postextubačnímu stridoru bráníme důslednou nebulizací a adekvátní dechovou rehabilitací.
- Pokud je to možné, extubujeme v den operace.
Oběhové problémy[upravit | editovat zdroj]
- Hypovolemie – příčinou jsou velké krevní ztráty během operace, nízký srdeční výdej, špatně vedená anestezie s nedostatečným přívodem tekutin.
- Myokardiální dysfunkce – myokardiální dysfunkce může být nepoznaná a přítomná již předoperačně nebo při intraoperativních negativních inzultech.
- Spotřeba kyslíku v myokardu je dána tepovou frekvencí, LVEDP (left ventricul end-diastolic pressure), afterloadem, kontraktilitou myokardu. Při užití katecholaminů stoupá TF a periferní vaskulární rezistence, stoupá konsumpce kyslíku v myokardu a může vzniknout jeho poškození. Opačně může zlepšená kontraktilita myokardu a tím snížený LVEDP při použití katecholaminů snížit konsumpci kyslíku v myokardu.
Poruchy CNS[upravit | editovat zdroj]
- Funkce CNS je úzce spjata se stavem kardiorespiračního systému.
- Poškození CNS během operace nebo v pooperačním období má přímý dopad na dlouhodobou prognózu.
- K probuzení pacienta po anestezii se nedoporučuje používat antidota (naloxon, flumazenil) pro jejich vedlejší účinky, především hypertenzi a tachykardii.
Poruchy GIT[upravit | editovat zdroj]
- Ulcerace – paušální užívání H2–antagonistů vede k vzestupu nozokomiálních infekcí, pneumonií (předpokládá se vliv změněného pH žaludku na růst mikrobiální flóry v GIT).
- Střevní ischemie – jejím rizikem jsou peroperační hypoxické příhody, hypovolemie a hypotenze.
- Porucha motility GIT – k poruše motility GIT vede hypovolemie s následnou hypoxií.
- Atonie GIT – vede k transsudaci ECT do střev.
Nadměrné ztráty žaludeční sondou mohou indukovat MAL.
Jiné problémy[upravit | editovat zdroj]
- krvácení,
- hypoglykemie u diabetiků
- hypotermie,
- aspirace – rizikem je předčasné krmení,
- technické problémy – malpozice nebo okluze ETC, zalomení či infekce drénů a katetrů.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- HAVRÁNEK, Jiří: Předoperační a pooperační péče.