Tyreopatie v těhotenství a u novorozence

Hormonální regulace štítné žlázy

Tyreopatie neboli onemocnění štítné žlázy postihují významnou část žen v reprodukčním věku. Neléčené tyreopatie mohou být příčinou neplodnosti, komplikací v těhotenství (potraty, předčasné porody aj.) a mohou se podílet na opoždění psychomotorického vývoje dítěte. Proto je v graviditě žádoucí jejich včasný záchyt a léčba. Podle doporučení České endokrinologické společnosti z roku 2018 by se měl při prvním krevním odběru v těhotenství (tj. obvykle v 9. – 11. týdnu) odebrat také tyreoidální stimulační hormon (TSH), volný tyroxin (fT4) a protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb). Podle některých mezinárodních odborných společností není toto vyšetření nutné u žen bez rizikových faktorů (viz níže). Všem těhotným a kojícím ženám (mimo těch, které mají hypertyreózu) se doporučuje suplementace jodem (150–200 ug elementárního jodu denně nad rámec běžného příjmu v potravě). Pozor ale na nadměrný přísun jódu (>500 ug denně), který může vést k hypotyreóze plodu.

Rizikové faktory tyreopatie v těhotenství

• Tyreopatie v osobní nebo rodinné anamnéze;
• Příznaky tyreoidální dysfunkce nebo struma;
• Diabetes mellitus 1. typu nebo jiné autoimunitní onemocnění;
• Potrat nebo předčasný porod v anamnéze;
• Pozitivní TPOAb;
• Ozáření hlavy a/nebo krku v anamnéze;
• Obezita s BMI ≥40 kg/m2;
• Užívání amiodaronu, lithia, aplikace cytokinů, nedávná aplikace jodové RTG kontrastní látky;
• Infertilita;
• Život v oblasti se středním či těžkým jodovým deficitem.

Nejčastějším endokrinním onemocněním žen je autoimunitní postižení štítné žlázy – především chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT) a Gravesova-Basedowova choroba (GB).

Fyziologie (vliv těhotenství na štítnou žlázu)

• během těhotenství se zvyšuje objem plazmy a s ním i plazmatický pool tyroxinu (T4) a trijodtyroninu (T3);
• zvyšuje se renální clearance jodu a část jodu také přechází placentou do cirkulace plodu;
• je akcelerovaná metabolická inaktivace T4 a T3 dejodací na vnitřním kruhu enzymem dejodázou 3, která je zvýšeně exprimována v placentě (kvantitativně nejvýznamnější faktor);
• důsledkem výše uvedených změn je celkově zvýšená potřeba jodu i hormonů štítné žlázy v těhotenství – ženy s normálními zásobami jodu ve štítné žláze a s normální funkcí žlázy se těmto změnám snadno přizpůsobí zvýšenou syntézou T4 a T3;

• na počátku těhotenství stoupá díky vzestupu estrogenů koncentrace tyroxin-binding globulinu (TBG), který je hlavním vazebným proteinem pro T4 a T3 → tudíž se přechodně sníží volná frakce T4 a T3 (FT4 a FT3) → po zvýšení syntézy se FT4 normalizuje a vázaný (tudíž i celkový) T4 zůstává zvýšený;

• na počátku těhotenství prudce stoupá choriový gonadotropin (hCG), který mimo jiné působí stimulačně na štítnou žlázu (podobně jako TSH – společně sdílí velkou část molekuly – alfa řetezec) → stoupá sekrece T4 a T3 a zpětnou vazbou je částečně nebo i zcela utlumena sekrece TSH, zejména při stavech s vysokým hCG (např. dvojčata) – přechodný a klinicky nezávažný stav.

Syntéza tyroxinu (T4) a trijodtyroninu (T3) je závislá na přísunu jodu. Tyto hormony jsou nezbytné jak pro období prekoncepční, tak pro oplodnění i po celé období gravidity až po několik měsíců po porodu. Při hypotyreóze dochází vlivem zvýšené hladiny prolaktinu k poruchám fertility. Plod je zcela závislý na produkci tyroxinu matkou především do 12. − 16. týdne, poté začínají tyreocyty plodu vlastní syntézu T4, ale matčina dodávka T4 je důležitá po celou dobu gravidity.

Tyreopatie v graviditě

Hypotyreóza

• nejčastější příčiny: autoimunitní tyreoiditida, nezvýšení substituční dávky v době zvýšených nároků a relativní nedostatek jodu; centrální hypotyreóza (snížený sérový FT4) je vzácná;
• léčba: substituce levotyroxinem (cílové hodnoty TSH jsou < 2,5 mIU/l) a suplementace jodem.

• Manifestní hypotyreóza: Elevace TSH a snížený FT4 nebo elevace TSH >10 mIU/l a normální FT4 – indikována k léčbě levotyroxinem;
• Subklinická hypotyreóza: Elevace TSH ≤10 mIU/l a normální FT4 – indikována k léčbě levotyroxinem;
• Izolované pozitivní protilátky: Pozitivní TPOAb a normální TSH i FT4 – zvážit léčbu levotyroxinem (zejména u žen s potraty, předčasnými porody, infertilitou, sníženým FT4 apod.);
• Izolovaná hypotyroxinémie: Snížený FT4 a normální TSH a negativní TPOAb – zvážit léčbu levotyroxinem, pokud nedojde k úpravě po suplementaci jodem.

Hashimotova tyroiditida – chronická autoimunitní tyroiditida

• jedno z nejčastějších autoimunitních onemocnění, postihuje asi 5 % žen v reprodukčním věku;
• vzniká částečně na genetickém podkladě;
• rozvíjí se velmi pozvolna jako chronický lymfocytární zánět, zprostředkovaný hlavně buněčnou imunitou zaměřenou proti folikulárním buňkám žlázy;
• projevuje se také produkcí cirkulujících autoprotilátek proti strukturám žlázy, z nichž největší význam pro diagnostiku mají protilátky proti tyreoperoxidáze (TPOAb);
• omezuje sekreční rezervu žlázy – funkční postižení je různě závažné;
• funkční postižení žlázy lze posoudit podle vzestupu TSH a u těžší poruchy a/nebo při nedostatku jodu také podle poklesu volného T4;
• ultrasonografický obraz: zhrubělá struktura (disperzně → difuzně), hypoechogenní a hypervaskularizovaná.

Hypertyreóza

• fyziologické těhotenství může napodobovat hypertyreózu klinicky i laboratorně (zvýšený srdeční výdej, periferní vazodilatace, vzestup celkového a částečně i volného tyroxinu, mírná struma, fyziologická suprese TSH vlivem choriového gonadotropinu);
• prevalence skutečné periferní hypertyreózy v graviditě je však až 10× nižší než v běžné populaci;
• nejčastější příčinou je Gravesova-Basedowova nemoc (v 85% případů), ostatní příčiny jsou vzácné (hyperfunkční fáze autoimunitní tyreoiditidy, nadbytek jodu, předávkování tyreoidálními hormony, toxický adenom, polynodózní toxická přestavba/struma);
• neléčená nebo neadekvátně léčená hypertyreóza v graviditě zvyšuje riziko předčasného porodu a časného potratu;
• předávkování tyreostatiky v graviditě vede k hypotyreóze plodu s negativními důsledky na vývoj CNS a k vzniku fetální strumy;
• léčba tyreostatiky – v 1. trimestru propylthiouracyl (zvýšený výskyt VVV po methimazolu a carbimazolu), od 2. trimestru změna na methimazol (vyšší výskytu hepatopatií po propylthiouracylu), po dobu kojení methimazol;
• nejzávažnější nežádoucí účinky tyreostatik: agranulocytóza a hepatopatie (je indikováno sledování jaterních enzymů).

• Manifestní hypertyreóza: Snížený TSH, zvýšený FT4 a potvrzená tyreoidální etiologie (vyšetřením protilátek proti TSH receptoru (TRAK) a ultrazvukem), významné klinické příznaky – indikována k léčbě tyreostatiky (propylthiouracil v 1. a methimazol v 2. a 3. trimestru), není indikována suplementace jodem;
• Subklinická hypertyreóza: Snížený TSH, normální FT4 a potvrzená tyreoidální etiologie, minimální nebo žádné klinické příznaky – není indikována k léčbě tyreostatiky ani k suplementaci jodem;
• Tranzientní gestační suprese TSH: Snížený TSH a normální FT4 netyreoidální etiologie – není indikována k léčbě tyreostatiky ale je indikována k suplementaci jodem;
• Izolovaná hypertyroxinémie: Zvýšený FT4, normální TSH a negativní TPOAb – není indikována k léčbě tyreostatiky ale je indikována k suplementaci jodem.

• Nově diagnostikovaný uzel palpačně nebo na ultrazvuku (>1cm) – indikováno endokrinologické vyšetření.

Důsledky neléčených tyreopatií v těhotenství

• Potraty;
• Těhotenská arteriální hypertenze;
• Preeklampsie/eklampsie;
• Abrupce placenty;
• Předčasné porody;
• Vyšší frekvence císařských řezů;
• Nízká porodní hmotnost;
• Poruchy vývoje embrya, plodu, novorozence a dítěte – především v oblasti centrálního nervového systému;
• Poporodní tyreoidální dysfunkce (poporodní tyreoiditida).

Poporodní tyreoiditida

• varianta autoimunitní tyreoiditidy, která se vyskytuje první rok po porodu (i po potratu);
• příčina: „rebound“ fenomén imunotolerance, navozené v těhotenství přítomností antigenně odlišného plodu v těle matky;
• rizikové faktory: pozitivní TPOAb, diabetes mellitus 1. typu a jiné autoimunitní nemoci;
• u žen s pozitivními TPOAb a DM 1. typu se doporučuje screening TSH 3 a 6 měsíců po porodu;
• klinická manifestace:
  • hyperfunkce s přechodem do hypofunkce (asi 1/3 případů),
  • hyperfunkce násleně s trvalou normalizací (asi 1/3) – hyperfunkce je způsobena destrukcí tyreoidálních folikulů a uvolněním tyreoidálních hormonů do cirkulace, takže tyreostatika nejsou účinná; spontánně odezní za 4–6 týdnů,
  • hypofunkce (asi 1/3) – substituce levotyroxinem a suplementace jodem během kojení.

Tyreopatie u novorozence

Vrozená hypotyreóza

• nejčastější vrozené endokrinní onemocnění (prevalence 1:3000–4000);
• hormony štítné žlázy mají klíčovou roli při vývoji mozku, především do 8 měsíců věku (trochu méně pak do 3 let věku);
• bez substituční léčby dochází k nevratnému poškození mozku – při klinické diagnóze je mozek již ireversibilně poškozen;
• od roku 1985 je zaveden celoplošný novorozenecký screening – stanovení hladiny TSH;
• etiopatogeneze: v 75–80 % dysgeneze štítné žlázy (ageneze, aplazie, hypoplazie, hemithyreoidea, cystická malformace, ektopie) nebo dyshormonogeneze (porucha kteréhokoliv stupně syntézy či sekrece hormonů; neonatální struma), popř. vzácná izolovaná vrozená centrální hypotyreóza (vrozený defekt TSH – nelze zachytit novorozeneckým screeningem);
• klinický obraz bez léčby: zpočátku pouze protrahovaný novorozenecký ikterus (díky transplacentárnímu přenosu tyreoidálních hormonů od matky), později (v prvních 2 – 3 měsících života) neprospívání, opožděné růstové tempo i kostní zrání – pozdní uzávěr fontanel, opožděná erupce mléčné dentice, makroglosie, svalová hypotonie, omfalokéla, zácpa, chraplavý křik, poruchy termoregulace, anémie; ještě později porucha růstu, psychomotorická retardace, senzorineurální porucha sluchu;
• novorozenecká struma nebo štítná žláza normální velikosti;
• 2–5krát zvýšené riziko sdružených vrozených vývojových vad v porovnání s ostatní populací → doporučuje se ultrazvukové vyšetření srdce, ledvin a CNS;
• laboratorní nález: ↑TSH, ↓fT₄; (u centrální formy ↓TSH i fT₄);
• terapie: celoživotní substituční terapie levothyroxinem (zahájená co nejdříve); střevní absorpci L-tyroxinu zhoršuje současné požití vlákniny, sojového mléka, přípravků s kalciem nebo železem a malabsorpce jako taková.

Tranzientní hypotyreóza

• příčiny:
  • u novorozenců některých matek s autoimunitním postižením štítné žlázy se může na podkladě transplacentárně přenesených mateřských protilátek inhibujících TSH receptor;
  • jodový deficit matky;
  • nadbytek jodidů v perinatálním období.

Vrozená hypertyreóza

• vzácná porucha, která ale může ohrozit novorozence na životě;
• etiopatogeneze: transplacentární přenos mateřských protilátek třídy IgG stimulujících TSH receptor (aTSHR, TRAK, TRAb) při mateřské tyreotoxikóze Graves-Basedowova typu ale i po stavech po tyreoidektomii či léčbě radiojodem, protože protilátky mohou perzistovat (autoimunitní neonatální tyreotoxikóza);
• klinický obraz u plodu: tachykardie, arytmie, růstová retardace (IUGR), struma;
• klinický obraz u novorozence: struma, zvýšená dráždivost, tachykardie, častější řídké stolice, neprospívání i přes normální nebo zvýšenou chuť k jídlu, nespavost, hypertenze, hypertermie, exoftalmus, hepatomegalie a/nebo splenomegalie, menší velká fontanela, urychlené kostní zrání;
• riziko metabolického rozvratu a srdečního selhání;
• u novorozence s rizikem transplacentárního přenosu TRAb je doporučené vyšetření tyreoidálního profilu (T4, TSH, fT3) a TRAb již z pupečníkové krve a poté znovu během prvního a druhého týdne života
• laboratorní nález: ↑fT₄;
• terapie: antithyreoidální léčba (thiamazol) do vymizení mateřských protilátek, tj. v sestupné dávce po dobu 2-3 měsíců; k ovlivnění tachykardie a adrenergní stimulace mohou být potřebné betablokátory; po ukončení léčby je nutná dlouhodobá dispenzarizace.

Periferní rezistence na tyreoidální hormony

• rezistence periferních tkání na tyreoidální hormony → významná elevace celkového i volného T4 a T3, přičemž hladina TSH je mírně zvýšená nebo normální;
• nejčastější příčina: geneticky podmíněný defekt β podjednotky jaderného receptoru pro tyreoidální hormony;
• klinické projevy velmi variabilní: pouze biochemické abnormality, obraz hypotyreózy či hypertyreózy;
• lze zachytit novorozeneckým screeningem (elevace TSH); jinak bývá důvodem k vyšetření struma, tachykardie a hyperaktivita.

Jodový deficit

• naše přirozená strava má nízký obsah jodu → jodace kuchyňské soli od 50. let 20. století (nyní jodičnanem draselným), suplementace těhotných a kojících žen, obohacení produktů kojenecké a batolecí výživy;
• mírný deficit jodu → snížená produkce hormonů štítné žlázy → ↑TSH → jodopenická struma → diskrétní poruchy kognitivních funkcí → horší školní prospěch;
• nejtěžší forma: endemický kretenismus – eradikován (těžký jodový deficitu těhotné a kojící ženy → snížená tvorba tyreoidálních hormonů plodu a posléze novorozence se závažnými následky pro vývoj CNS).

Odkazy

Související články

• Onemocnění štítné žlázy • Dětská struma
• Vyšetření funkce štítné žlázy

Externí odkazy

• Doporučení České endokrinologické společnosti pro screening tyreopatií v těhotenství (2018)