Biologické léčebné metody v psychiatrii

Biologické nefarmakologické postupy patří k nejstarším léčebným modalitám závažných duševních stavů. Nejstarší zmínky pochází z indických véd, kde je popisována léčba melancholických stavů pomocí trénovaného slona způsobujícího ke kůlu přivázanému pacientovi léčebný šok s křečemi.

Hippocrates popisoval blahodárný vliv čemeřice (rod Helleborus) na psychopatologii člověka. Odvar působí generalizované tonicko-klonické záchvaty (GTCS).

Jejich vývoj byl podmíněn především nedostatečnou znalostí psychofarmakologických a psychoterapeutických postupů. Použití působení stejnosměrného proudu na centrální nervový systém, v dnešní době známé jako transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS), nepatří v arzenálu biologických metod v psychiatrii mezi úplné novinky. Již v roce 1801 boloňský lékař Giovanni Aldini, synovec slavného Luigiho Galvaniho (jenž byl údajně literární předlohou postavy Frankensteina v románu Mary Shelleyové), aplikoval galvanické proudy (DC, direct current, stejnosměrný proud) ve snaze léčit melancholii u svých pacientů.

Elektrokonvulzivní terapie (EKT, ECT) byla představena na sklonku 30. let 20. století italskými lékaři, kteří milovali vepřovou šunku (Bini, Cerletti, 1938).

Na "jednoduchém fyzikálním principu" – elektromagnetismu, tedy dvojjedinosti elektrického proudu a magnetického pole postulované Maxwellem v roce 1855 na základě velmi složitých matematických důkazů o teorii pole – je založena repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS). Principiálně jednoduchý přístroj si (s drobnou nadsázkou) může postavit doma každý z nás (jak dokazují zdroje dostupné na internetu po zadání hesla „transcranial stimulation homemade youtube“ do vyhledávače).

Trepanované a zhojené lebky pocházející z doby kamenné byly nalezeny i na českém území. „Moderní“ pokusy využít tzv. ablativní chirurgii k léčbě duševních nemocí jsou datovány od roku 1891 (Burckhardt, 1891).(2) Ke zdiskreditování psychochirurgie jako takové přispěl i neblaze proslulý Walter J. Freeman, který provedl okolo 3500 lobotomií mnohdy v zcela bizarních indikacích.

Dnešní neuropsychochirurgie zahrnuje řadu výkonů. Intenzivně je vyvíjena hluboká mozková stimulace. Při jiných neurochirurgických zákrocích dochází povětšinou k selektivnímu přerušení drah bílé hmoty – dostávají však daleko přesnější a preciznější formu v podobě stereotakticky naváděných mikroneurochirurgických zákroků (Leksellův gamma nůž). Hlavní oblastí neurochirurgických zákroků jsou implantace stimulačních elektrod nejen do centrální nervové soustavy, ale i na periferní hlavové nervy - levý bloudivý nerv - ve snaze ovlivnit epileptické nebo afektivní příznaky.

V neposlední řadě se do popředí dostávají i metody, které jsou sice založené na selském rozumu („kam nechodí slunce…“ nebo „ve zdravém těle…“), avšak podepřené řadou rozsáhlých studií a metaanalýz. Jedná se o rozvíjející se obor chronobioterapie, spočívající v synchronizaci cirkadiánních rytmů za pomoci působení jasného světla (fototerapie), využití spánkové deprivace a úpravě životosprávy ve snaze léčit nejen (sezónní) depresivní epizody, ale rovněž zlepšovat kognitivní výkon či léčit deliria u dementních pacientů.

Opakovaně bývá vyzdvihován význam zdravého životního stylu. Pestrá nutričně adekvátní strava obohacená o aerobního cvičení a pravidelný pohybu.

S rozvojem psychofarmakologie a psychoterapie založené na důkazech došlo v 50. letech 20. století k postupnému opuštění biologických metod jako obsoletních či dokonce středověkých tortur. V posledních dvou dekádách (počátek 21. století) však tyto metody zažívají renesanci – především v souvislosti s rozvojem poznání o neuronálních a neurotransmiterových systémech, imunitních funkcích a (hlubšímu poznání kvantové teorie) zapojených v regulaci nálady, myšlení a chování, studovaných in situ v reálném čase především pomocí rychle se rozvíjejících zobrazovacích technik, studia molekulárních a biochemických procesů a na základě hlubšího genomického a protetického poznání bližší pohled na psychopatologii všedního dne.

Stále častěji jsou popisovány limity současné psychofarmakologické a psychoterapeutické léčby, a to jak vzhledem ke spektru nežádoucích účinků, délce nástupu účinku, ale rovněž vzhledem k rezistenci k farmakologické léčbě. Dělení metod v tomto článku dle století je pouze arbitrární a spíše naznačuje potenciál budoucího rozvoje.

Vhodné by bylo tento text přepsat. Děkuji-

1*

_{"Všechny tyto metody mají za úkol zmírnit, překlenout či úplně zbavit pacienta nebezpečných příznaků dané choroby, jež jej mohou v nejhorším případě až ohrozit na životě. Máme na mysli především:"}

Rozdělení

Mezi biologické léčebné modality v neuropsychiatrii patří:

I. invazivní výkony:

• psychochirugie;
• hluboká mozková stimulace (DBS);
• stimulace nervus vagus (VNS);

II. minimálně invazivní výkony:

• elektrokonvulzivní terapie (EKT);
• magnetokonvulzivní terapie (MST);
• fokální elektricky administrovaná konvulzivní terapie (FEAST);

III. neinvazivní výkony:

• nekonvulzivní:
  • magnetické pole nižší intenzity:
    • repetitivní trankraniální mozková stimulace (rTMS);
  • elektrické pole vyšší intenzity:
    • transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS);
• chronobiologické.

^[zdroj?]

Elektrokonvulzivní terapie

 Podrobnější informace naleznete na stránce Elektrokonvulzivní terapie.

Klidný pacient připraven před elektrokonvulzivní terapií

Elektrokonvulzivní terapie (EKT) je minimální invazivní stimulační biologická léčebná metoda neuropsychiatrických onemocnění, při níž je v celkové anestezii s myorelaxací skalpovými elektrodami aplikován modulovaný elektrický proud s cílem ovlivnit psychopatologii pacienta. V některých indikacích je jedinou – život zachraňující (ultimum refugium) – léčebnou modalitou.

Chronobioterapie

Spánková deprivace

Léčba spánkovou deprivací využívá poznatku, že u některých depresivních pacientů po probdělé noci dojde k přechodnému zlepšení nálady.
Lze rozdělit na:

1. úplnou spánkovou deprivaci – pacient nespí 40h;
   
2. částečnou spánkovou deprivaci – pacient je probuzen po půlnoci.
   
   

Indikace: unipolární deprese – účinná u 60 % pacientů.
Kontraindikace: bipolární afektivní porucha.

Léčba jasným světlem

Lampa zářící jasné světlo

Některé deprese mají sezónní průběh, především období březen – listopad. Těmto pacientům často pomohlo odcestování do zemí s výrazným slunečním svitem po velkou část dne. Na základě této skutečnosti byla vyvinuta léčba jasným světlem.
Užívá se světlo – minimálně 2500 luxů, které se aplikuje vždy ráno cca 1 hodinu. Takto koriguje cirkadiánní rytmy.

Indikace:

• sezónní depresivní porucha,
• premenstruační syndrom,
• jet-lag syndrom – obtíže vznikají při rychlém přechodu časovými pásmy (letadlo).
  

První zlepšení obvykle po 3–4 dnech léčby.

Psychochirurgie

Moderní stereotaktická chirurgie se snaží o co největší specificitu zásahu a co nejmenší celkové poškození mozku.
Užívá se:

• elektrické koagulace,
• gama nůž,
• mikrovlny,
• radiofarmaka.
  

Považuje se za metodu poslední volby u jinak neovlivnitelných stavů.

Indikace:

• Jedinou celosvětovou shodu představuje maligní farmakorezistentní forma OCD.
• V USA a GB je tato terapie uznána i u farmakorezistentní deprese.
• V Evropě je navíc povolena i u patologické agresivity.
  

Podmínky provedení:

• pacient musí poskytnout souhlas;
• musí zasedat komise atd.

Repetitivní transkraniální magnetické stimulace

Transkraniální magnetická stimulace

 Podrobnější informace naleznete na stránce Repetitivní transkraniální magnetické stimulace.

Využívá schopnost magnetického pole indukovat sekundární elektrické proudy velikosti asi stotisíciny primárního proudu. Lze při ní docílit neinvazivní elektrické stimulace bez vyvolání epileptického paroxysmu. Využívá pole o indukci 1–2,5 T (podobné jako v MR, ale v menším objemu).

Principiálně se jedná o využití zákonů elektřiny a magnetismu. Silné magnetické pole (okolo 2 T) vznikající průchodem proudu stimulační cívkou vyvolává po průchodu měkkými tkáněmi hlavy, lebkou a mozkovými obaly, synchronizovanou depolarizaci dipólů na membránách neuronů. Přesný neurobiologický mechanismus účinku na poruchy nálady je prozatím neznámý.

Indikace:

• deprese – stimulace levé prefrontální oblasti,
• mánie – pravá prefrontální oblast,
• úzkostné poruchy – OCD,
• schizofrenie.

Tato metoda je zatím na svém počátku.

Odkazy

Související články

• Elektrokonvulzivní terapie

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2009]. <http://jirben.wz.cz>.

• RABOCH, Jiří a Petr ZVOLSKÝ, et al. Psychiatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2001. 622 s. ISBN 80-7262-140-8.

• ALBRECHT, Jakub. Biologická léčba nejen rezistentních stavů. Postgraduální medicína [online]. 2014, roč. 16, no. 6, s. 590-594, dostupné také z <https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/biologicka-lecba-nejen-rezistentnich-stavu-475778>. ISSN 1212-4184.