Kardiovaskulární autonomní neuropatie
KAN je komplikácia asociovaná so srdečným rytmom a prietokom ciev v dôsledku poškodenia vegetatívneho nervstva. Jedná sa o vážnu komplikáciu diabetes mellitus napriek tomu je často prehliadaná.[1]
Autonómna neuropatia (AN)
Autonómna neuropatia (AN) sa prejavuje skupiou symptómov, ktoré sa vyskytujú v dôsledku poškodenia periférneho autonómneho systému. Periférny autonómny systém tvoria autonómne nervy[1], ktoréktoré sú jednotky regulujúce viscerálne funkcie tela ( krvný tlak, motilita čriev, vyprázdňovanie močového mechúra, regulácia telesnej teploty a iné). Neuropatia je poškodenie alebo dysfunkcia jedného či viacerých nervov a prejavuje sa necitlivosťou, brnením alebo bolesťou v postihnutej oblasti.
Príčiny neuropatie:
Trauma
Chemoterapia
Alkoholizmus
Auto imúnne choroby
Chronická renálna insuficiencia
Deficiencia vitamínu B
Diabetes mellitus
U[2] diabetu zohráva dominantnú rolu hyperglikémia, ktorá ovplyvňuje vznik oxidačného stresu rovnako ako aj poruchy cievneho zásobenia a metabolizmu v nervoch. U diabetov je AN častá ale zriedka diagnostikovaná. Napriek tomu môže značne ovplyvniť prognózu diabetika, čomu nasvedčuje aj zvyšujúca sa mortalita[3] pacientov s touto komplikáciou.
Kardiovaskulárna autonómna neuropatia (KAN)
AN môže postihnúť ktorýkoľvek orgán, najčastejšie sa ako prvá manifestuje v kardiovaskulárnom systéme. KAN patrí medzi špecifické komplikácie diabetu. Charakteristické sú špecifické funkčné a štrukturálne zmeny myokardu. Hyperglykémia[2], nadbytok voľných mastných kyselín a inzulínová rezistencia ovplyvňujú srdečné myocyty.
Abnormalita kontroly srdečnej frekvencie
Dysfunkcia ľavej komory srdca
Kľudová a fixná tachykardia - fixná tachykardia bez odozvy pri zmene záťaži
Intolerancia záťaži
Poruchy v diurálním kolísaní krvného tlaku ( nedostatočný pokles v nočných hodinách)
Ortostatická hypotenzia - stav chronickej arteriálnej hypoenzii
Znížené vylučovanie katecholamainu ( hormóny produkované aj v adrenergných postgangliových neurónoch sympatika )
Zvýšená produkcia reaktívnych radikálov
Diagnostika:
1. subjektívna anamnéza ( tabula 3.[3])
2. objektívne klinické interné a neurologické
vyšetrenie - 6-stupňový svalový test podľa Jandu,Semmes-Weinsteinové monofilamenty, algestéziu vyšetrujeme pomocou špendlíka alebo ihly[6][4]
3. použitie vybraných metód klinickej neuro-
fyziológie- využíva sa predovšetkým elektromyografia (EMG)[5]
4. kvantitatívne vyšetrenie senzitívnych funkcií[6]
5. vyšetrenie jednotlivých autonómnych funkcií[7]
7. biochemické vyšetrenie KAN[8][9]
Tabulka 3. Dotazník na přítomnost autonomní neuropatie
| I. Kardiovaskulární systém:
1. Míváte bušení srdce? 2. Omdléváte nebo míváte točení hlavy po postavení? |
| II. Gastrointestinální systém:
1. Míváte pocit plnosti po jídle, nebo potíže s polykáním, škytavky? 2. Míváte potíže s vyprazdňováním – průjmy nebo zácpy? 3. Neudržíte stolici? |
| III. Urogenitální systém:
1. Míváte potíže s udržením moči? 2. Míváte jiné potíže s močením? 3. Máte problémy v pohlavním životě (např. poruchy erekce)? |
| IV. Kůže:
1. Míváte návaly pocení po jídle, nebo v noci? 2. Potíte se nápadně více na horní polovině těla? 3. Nepotíte se na dolních končetinách? (ano, nepotím) 4. Snášíte špatně horko a vyšší teploty? |
| V. Nerozpoznáte dobře hypoglykémii (pokles cukru v krvi)? (ano, nerozpoznám) |
| Hodnocení se provádí individuálně. Jakákoliv kladná odpověď vede lékaře k verifikaci příčiny potíží |
- ↑ Schumer MP, Joyner SA, Pfeifer MA. Cardiovascular autonomic neuropathy testing in patients with diabetes. Diabet Spectr. 1998; 11: 227–223.
- ↑ http://solen.cz/pdfs/int/2012/01/04.pdf
- ↑ https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2012/90/05.pdf
- ↑ Objektívne klinické interné a neurologické vyšetrenie Klinickým vyšetrením posudzujeme stav a trofiku kože a kožných adnex (teplota, sfar- benie a celkový vzhľad kože, potivosť, nechty, ochlpenie). Ďalej hodnotíme trofiku (objem), tonus a silu vybraných svalov a svalových skupín. Môžeme pri tom použiť 6-stupňový svalový test podľa Jandu. Šľachovookosticové reflexy vyšetrujeme neurologickým kladivkom, pričom hlavne v úvodných štádiach diabetickej neuropatie má veľký význam vyšetrenie refle- xu Achillovej šľachy s použitím posilovacích manévrov. Zásadný význam má vyšetrenie povrchovej a hlbokej citlivosti. Epikritickú cit- livosť vyšetrujeme Semmes-Weinsteinovými monofilamentami a algestéziu vyšetrujeme pomocou špendlíka alebo ihly. Hlbokú citlivosť vyšetrujeme okrem polohocitu a pohybocitu kalibrovanou graduovanou 8-stupňovou 128 Hz ladičkou (pallestézia). V neposlednom ra- de je potrebné posúdiť stav cievneho systému (napr. pulz a. dorsalis pedis a a. tibialis poste- rior) a osteoligamentových štruktúr (napr. tvar klenby nohy). Klinické vyšetrenie je možné za- znamenať do rôznych kvantifikovaných dotaz- níkov (napr. The Michigan Neuropathy Scree- ning Instrument), ktorých výhodou je možnosť kvalifikovaného longitudinálneho sledovania vývoja neuropatie aj pri zmene ošetrujúceho lekára.
- ↑ Použitie vybraných metód klinickej neurofyziológie V diagnostike diabetickej neuropatie má zásadný význam elektromyografia (EMG). Na- pr. na dolných končatinách štandardne vyšetru- jeme motorické neurogramy a F vlnu n. fibularis a n. tibialis, senzitívne neurogramy n. suralis a n. plantaris medialis a H reflex n. tibialis. Ne- zastupiteľné miesto má aj vyšetrenie vybraných svalov ihlovou elektródou. Kondukčné štúdie umožňujú stanoviť podiel axonálnej a demyeli- nizačnej zložky poškodenia a detegovať prípad- nú prítomnosť kondukčných blokov. Ihlová EMG podáva informácie napr. o stave kolaterálnej reinervácie pri axonálnom poškodení a o aktivi- te neuropatického procesu. Jednou z možností monitorovania funkcie tzv. tenkých vlákien je vyšetrenie kožného sympatikového reflexu. Hlavnou prednosťou EMG je možnosť diagnos- tikovať subklinickú diabetickú neuropatiu.
- ↑ Kvantitatívne vyšetrenie senzitívnych funkcií Napriek názvu sa jedná o subjektívny dia- gnostický test založený na údajoch pacientov. V porovnaní s klinickým vyšetrením senzitivity je rozdiel v aplikácii kvantitatívne presne defino- vaných stimulov. Biothesiometrom vyšetrujeme citlivosť presne definovaným vibračným podne- tom. Prístroje rady CASE (computer assisted sensory examination) umožňujú vyšetrovať prah vibračnej, tepelnej aj algickej citlivosti. Sa- mozrejmosťou sú štandardné testovacie algorit- my a databáza referenčných hodnôt podľa loka- lizácie podnetu, povahy podnetu, pohlavia, veku a vybraných antropometrických charakteristík. Nové možnosti poskytuje prístroj Neurometer, ktorý umožňuje stanovenie kondukčného prahu 3 typov senzitívnych vlákien (A beta, A delta, C) a prah tolerancie bolesti povrchovou elektrickou stimuláciou frekvenciami 5, 250 a 2 000 Hz. Sys- tém počítačom náhodne generovaných pravých a nepravých stimulov dovoľuje naviac definovať presnosť odpovedí vyšetrovaného
- ↑ Vyšetrenie jednotlivých autonómnych funkcií Dôležitá je cielená anamnéza. Diagnosti- ka jednotlivých foriem diabetickej autonómnej neuropatie je v rukách špecialistu príslušného odboru a stanovuje sa vylúčením iných príčin ťažkostí pacienta. Detailne je rozpracovaná diagnostika KAN. Samozrejmosťou sú poko- jové a záťažové EKG, 2DE a prípadne thaliový SPECT.
- ↑ Biopsia V určitých situáciach môže byť prínosom histopatologická diagnostika. Biopsia n. suralis môže napomôcť stanoviť podiel demyeliniza- čnej a axonálnej zložky poškodenia. Osobitne dôležité je posúdenie prítomnosti zápalového mononukleárneho infiltrátu alebo prítomnosti vaskulitídy v prípadoch, keď predpokladáme zásadný podiel imunopatologických mecha- nizmov v genéze diabetickej neuropatie.
- ↑ iochemická vyšetření patřila po dlouhou dobu mezi postupy, jimiž byl posuzován stav ANS. Podrobněji byla vypracována schémata k posuzování aktivity sympatiku. Hodnotí se plazmatické hladiny katecholaminů, kdy zvýšenou citlivost přinesly metody chromatografické a radioenzymatické, jež umožňují odlišení odpovědí i na různé druhy podnětů a tzv. vegetotropní farmaka [55,56]. Ve srovnání s prostým stanovováním hladin katecholaminů v plazmě se nyní považují za citlivější kinetické metody určující metabolický obrat noradrenalinu, vč. rozdílů mezi jednotlivými studovanými orgány.
