Specifika UPV u pacientů s Astma bronchiale/SŠ (sestra)

Heterogennější charakter i časový průběh odlišný od dospělých
10% dětí

Predisponovaný jedinec

Opakovaně v kontaktu s nepříznivými vlivy prostředí (znečištěné ovzduší, kouření, nezdravý životní styl a výživa apod.) → kontakt s tzv. spouštěčem (alergen, námaha, kouř, virová infekce apod.) → obstrukce dýchacích cest (stah hladkého svalstva v průduškách, otok sliznice a zvýšená sekrece hlenu) s projevy výdechové dušnosti a kašle
Nejčastější příčinou exacerbace v dětském věku jsou virové infekce

Příčiny astmatických obtíží u dětí

Etiologie různá v různých obdobích
Respirační viry:

Kojenci/batolata - často přítomny teploty → velmi dobrá prognóza i při recidivách; většinou vymizí do školního věku

výjimkou jsou zejména lidské rhinoviry, které poškozují sliznici průdušek a tak mohou přispívat k pozdějšímu rozvoji perzistujícího astmatu

Alergie

Atopická predispozice → horší prognóza, často progrese do perzistujícího astmatu

Čím později se obstruktivní zánět průdušek v dětském věku projeví, tím je pravděpodobnější alergická etiologie a progrese do perzistujícího astmatu

Jiné

Fyzická zátěž, stres, cigaretový kouř, atd. → u dětí méně často, školáci/adolescenti

Kolem 3. roku se tak symptomaticky prolínají 3 základní skupiny dětí:

Tzv. transistent wheezers → děti, které z problému samy „vyrostou“
Non-atopic wheezers → děti s poškozenými dýchacími cestami v důsledku infektu, tento defekt je reversibilní v případě nealergenního terénu
Skuteční astmatici

Vyšetření

Anamnéza - rodinná, zejm. atopie, kouření, domácí zvířata,…
Laboratorní vyš. - zánětlivé markery, …
Imunologické vyšetření včetně celkového IgE a ECP, event. specifické IgE
Spirometrie (cca od 3-4 let)
Celotělová bodypletysmografie → vzduchotěsně uzavřená komora umožňující měřit tlakové a objemové změny, které probíhají uvnitř (lze i u nespolupracujících dětí)

Astma predictive index

Velká kritéria - astma u rodičů, atopický exém dítěte, senzibilita ke vzdušným alergenům
Malá kritéria - pískoty mimo období nachlazení, eozinofily v krevním obraze >4%, senzibilita k potravinám

→ přítomnost jednoho velkého nebo 2 malých kritérií → pravděpodobnost astmatu

Terapie

Akutní bronchiální obstrukce

1. volbou jsou krátkodobě působící inhalační bronchodilatancia → β₂- mimetika (salbutamol), anticholinergika (ipratropiumbromid) nově sporný význam
Při nedostatečném efektu či při těžkém průběhu p.os; i.v. kortikosteroidy
Hospitalizace tehdy, pokud nedojde ke zlepšení klinického stavu po 3 opakovaných inhalacích bronchodilatancií

Dlouhodobá léčba

Indikována pokud častost nebo závažnost exacerbací významně narušuje kvalitu života a astma není pod kontrolou (kritéria pro kontrolu stejná jako pro dospělé)
1. volba inhalační kortikosteroidy (účinnost léčby se hodnotí minimálně po 3 měsících)

→ po dosažení kontroly se snižuje dávka až na nejnižší úroveň

→ pokud nedojde k dostatatečné kontrole

→ nutná kontrola správnosti užívání, dodržování opatření → pokud v pořádku

→ navýšit dávku inhalačních kortikosteroidů (IKS) nebo přidat antagonistu leukotrienových receptorů (montelukast= Singulair)

Dlouhodobě působící β₂mimetika (=LABA) - v monoterapii se nedoporučují, v kombinaci jen pokud samotné IKS nestačí
Opatření k eliminaci vyvolávajících agens

Inhalační nástavce

Významné zjednodušení inhalace, odpadá koordinace nádechu a zmáčknutí
Spacer omýt a nechat uschnout, nevytírat!!!! → vznik statické elektřiny zachytávající částice
1 vstřik z dávkovače = 5-10x klidný nádech a výdech bez odstraňování dávkovače a spaceru

Zjištění plnosti aerosolového dávkovače

Dávkovač ponoříme do vody a dle poklesu směrem ke dnu zjistíme plnost dávkovače (viz. obrázek)

Dávkovač aerosolu

Nežádoucí účinky IKS

LOKÁLNÍ:

Časté: orofaryngeální kandidóza, dráždění hrdla, jazyka, hltanu, jícnu, kašel
Vzácněji: reakce časné i opožděné přecitlivělosti v oblasti obličeje, rtů, oči, hltanu, zarudnutí, vyrážka, kopřivka, ekzém, otoky, angioedém, bronchospazmus

SYSTÉMOVÉ:

V různé míře u všech IKS, jsou závislé na dávce, nebylo ale prokázáno dlouhodobé negativní působení na vývoj dětí
Ovlivnění nadledvin - syntéza kortizolu
Indukce osteoporózy, zpomalení růstové rychlosti
Psychické změny
U vysokých dávek zhoršení hojení, atrofie kůže
Poruchy glukózové tolerance
Zvýšený výskyt glaukomu a katarakty

UPV u Astmatiků

Indikace

Porucha vědomí
Dechová frevence nad 40 D/min.
Stoupající/klesající pulsus paradoxus

= Tep, jehož vlny jsou při nádechu menší než při výdechu systolický tlak v inspiriu klesá. V důsledku zvýšení objemu krve v hrudníku při nádechu je v určitém rozsahu tento rozdíl fyziologický.

Pokles pO₂ pod 7,5 kPa
Vzestup pCO₂ nad 7 kPa → acidóza
Trvající laktátová acidóza
Barotrauma
Tichý hrudník i přes inspirační úsolí pacienta
Neschopnost komunikace, svalová únava, vyčerpání

Užití ventilačního režimu

Cílem UPV je ventilační a oxygenační podpora a zabránění extrémním změnám pH a vzniku těžké hypoxie.

Základem je kontrolovaná hypoventilace a permisivní hyperkapnie
Vhodnější je objemově řízená ventilace s konstantním inspiračním průtkem
Dechová frekvence méně než 10 D/min. s poměrem inspiria a expiria 1:3 až 1:4
Nízký PEEP 2 - 4 cmH₂O → distanční terapie (udržení otevřené plíce)
Pacient je polosedu
Nedojde-li ke komplikacím, je doba na UPV u kritického stavu 3-5 dní
Extubace při odeznění bronchospasmu, snížení produkce sekretu, dobré svalové síle

Odkazy

Astma

Zdroj informací

Informace poskytl MUDr. Vojtíšek (z Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem K.Z. a.s.; oddělení ARO)
DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2., rozšířené vydání. Praha : Maxdorf Jessenius, 2005. ISBN 80-7345-059-3.