Pertuse

			Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
			Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
			Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte.
			Stránka byla naposledy aktualizována v úterý 26. dubna 2011 v 14:13.

• černý nebo také dávivý kašel je vysoce nakažlivá kapénková infekce, rozšířena celosvětově, ale > 90 % případů je hlášeno z rozvojových zemí. Významnou epidemiologickou změnu představuje posun ve věkových kategoriích nemocných, kdy nejvíce postižení jsou adolescenti a dospělí. Vzhledem k často atypické, a tudíž nediagnostikované infekci se stávají tito nemocní zdrojem pro nedostatečně imunizované kojence a batolata.

Patogeneze

• Původce – Bordetella pertussis, striktně aerobní gramnegativní kokobacil.
• Způsobuje zánět až nekrózu řasinkového epitelu respiračního traktu.
• Je producentem řady biologicky aktivních látek, z nichž některé hrají klíčovou roli při adhezi a kolonizaci (pertusový toxin, filamentosní hemaglutinin, pertaktin) nebo mají vliv na typický klinický obraz (pertusový toxin, dermonekrotický toxin, adenylátcykláza, tracheální cytotoxin).
• pertusový toxin – zlepšuje vazbu mikrobů na řasinky epitelu dýchacích cest, podporuje produkci hlenu a systémové projevy, např. histaminový efekt, způsobuje lymfocytozu.
• parapertussis – podobné onemocnění s kratší dobou trvání příznaků a většinou s lehčím průběhem. Vyvolavatelem je Bordetella parapertussis.
• Bordetelly se po vstupu do vnímavého organismu pomnožují a osídlují řasinkový epitel dýchacích cest. Během katarálního stadia se vyskytují nejvíce v laryngu a nosohltanu, kde způsobují katarální zánět až nekrozu epitelu sliznic, přitom ale nepronikají do krevního řečiště. Typickým obrazem postižení je peribronchitida. Paralýzou mukociliárního transportu včetně působení na receptory pro kašel vzniká dráždivý kašel, typický pro paroxysmální stadium. V bronchiolech stagnuje vazký sekret, mohou být drobné atelektázy a emfyzém. Do krevního oběhu pronikají toxiny Bordetell, které bez ohledu na antibiotickou léčbu dlouhodobě způsobují systémové příznaky. Komplikace pertusse mohou být způsobeny rovněž mechanickým vlivem úporného kašle.

Epidemiologie

• Inkubační doba: 6–21 dnů. Incidence onemocnění kolísá ve 3–7 letých cyklech a tento trend přetrvává rovněž v imunizované populaci. Pro vnímavé jedince je infekčnost až 90 %.
• Přenos: blízkým kontaktem, kapénkami, aerosolem.
• u nás nejčastěji onemocní děti ve věku 10–14 let a dospělí, u nichž vzhledem k určité hladině protilátek bývá průběh infekce mírný a atypický.
• Nejvíce infekční je člověk v katarálním stadiu onemocnění a v prvních 2 týdnech od začátku kašle. (Neimunní kojenec může vylučovat Bordetelly i 6 týdnů, kdežto očkovaný adolescent obvykle kratší dobu, kolem 2 týdnů.)
• Bordetelly z nasopharyngeálního stěru lze zachytit dokonce až do pátého dne léčby makrolidy. Po tuto dobu je vhodné nemocného izolovat. Po prodělaném onemocnění je solidní dlouhodobá, ale ne celoživotní imunita.
• Mezi B. pertussis a B. parapertussis není zkřížená imunita.
• Transplacentární přenos protilátek IgG je nedostatečný, proto mohou onemocnět i děti < 3 měsíce, kteří ještě nebyli vakcinováni!

Klinický obraz

Klinický obraz závisí kromě jiných faktorů na věku, stavu imunity. Klasický průběh je pozorován u dětí do 10 let a lze ho rozdělit do 3 stádií :

1. Katarální stadium:
   • Rýma, pokašlávání, většinou s trváním 10–15 dní. Obvykle ho klinicky nelze odlišit od jiných katarů horních dýchacích cest, což brání časné diagnostice a účinné antibiotické léčbě.
   • Celkové příznaky jako nechutenství, horečky, únavnost jsou nevýznamné a nemusí být vyjádřeny
2. Paroxysmální stadium:
   • četné typické záchvaty dráždivého kašle.
     • Na vrcholu záchvatu může docházet k apnoickým pauzám s následným hlasitým sípavým nádechem („kokrhavé“ inspirium), výdech bývá sakatovitý. (K apnoe jsou náchylní zejména děti nejnižších věkových kategorií.)
     • Paroxysmy kašle se opakují denně po dobu 6–10 týdnů, ale u starších dětí a více než poloviny adolescentů i déle. Záchvaty jsou častější v noci a jsou značně vyčerpávající. Mohou být vyvolány jakýmkoli zevním podnětem, jídlem, emocemi, změnou teploty.
   • Současně může být vyznačena cyanosa při hypoxii, nausea a zvracení.
   • Při dlouho trvajícím vyčerpání může opět nejčastěji u menších dětí docházet k hypoventilaci pro únavu dýchacích svalů a rozvíjí se nebezpečná hyperkapnie.
   • Stav mezi záchvaty kašle je zcela asymptomatický, což odlišuje pertussi od jiných respiračních infekcí.
3. Stadium rekonvalescence:
   • trvá zvýšená pohotovost ke kašli na minimální podněty, tíže záchvatů a jejich frekvence se ale snižuje

Komplikace

Četnost komplikací závisí nepřímo úměrně na věku nemocného.

• související s mechanickým vlivem úporného kašle – subkonjunktivální hemoragie, epistaxe, subarachnoidální a intraventrikulární hemoragie, natržení uzdičky jazyka.
• bakteriální superinfekce Streptococcus pneumoniae → otitidy a pneumonie.
• Frekventní vomitus → dehydratace a rozvoji MAL s tetanickými křečemi.
• Toxoinfekční encephalopatie provázejí křeče nebo poruchy vědomí.
• Důsledkem zvýšeného intrathorakálního a intraabdominálního tlaku jsou atelektázy, pneumothorax, pneumomediastinum a hernie.
• Nejzávažnější průběh má pertusse u neimunizovaných kojenců. Záchvaty apnoe s cyanozou nemusí provázet typický kašel. Mortalita v této skupině dosahuje 1 %.