Audiometrie (2. LF UK)

			Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
			Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
			Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte.
			Stránka byla naposledy aktualizována v pátek 21. října 2016 v 19:36.

Audiometrie

Audiometrie je diagnostická metoda, sledující poruchy sluchových funkcí, pomocí které může lékař určit míru ztráty sluchu. Podle zjištěného typu sluchového postižení může potom i zčásti určit jeho příčinu. Rozdělujeme audiometrii subjektvní a objektivní. Audiometrie subjektivní, která je předmětem praktika, spoléhá na údaje poskytnuté pacientem, tak jak pacient tóny vnímá a následně je signalizuje. Existuje také audiometrie objektivní, používaná v případě vysokého věku pacienta či jeho nedostačujícího duševního stavu, kdy se snímají biochemické signály.

Teoretický úvod

Sluchový orgán

Vnímání zvuků sluchovým orgánem je individuální a mění se postupně s věkem. Člověk je schopný vnímat zvuky s přibližnou frekvencí 16 Hz–20kHz. Lidský sluchový orgán je nejcitlivější v oblasti frekvencí 1-5 kHz. U každé frekvence je odlišný rozsah intenzit, které slyšíme. Oblast slyšení je omezena prahem slyšení a prahem bolesti, protože pro každou frekvenci existuje intenzita, se kterou už neslyšíme zvuk, ale vnímáme jen bolest. Sluchový orgán se skládá z periferního a centrálního analyzátoru. Periferní ještě dále rozdělujeme na zevní, střední a vnitřní ucho. 

Pacient v průběhu vyšetření

Zevní ucho

K zevnímu uchu patří ušní boltec. Je to párový plochý útvar přiléhající z boku k hlavě v úhlu 20-45^º.  Jeho podkladem je charakteristicky zprohýbaná elastická chrupavka (cartilago auriculae). Boltec má směrový účinek, který je však u člověka spíše rudimentární, takže jeho ztráta nevede k velkému postižení sluchu. Zevní zvukovod je dalším pokračováním sluchového orgánu. Jedná se o zahnutou trubici oválného průřezu o průměru přibližně 2,5 cm směřující ke středoušní dutině ventromediálně. Skládá se ze zevní — chrupavčité a vnitřní — kostěné části.

Střední ucho

Další částí periferního analyzátoru je střední ucho složené z bubínku, dutiny bubínkové a sluchových kůstek. Bubínek je tenká, růžově šedivá membrána, zasazená do sulcus tympanicus ossis tympanici. Ve stria mallearis ze středoušní strany se k bubínku připojuje rukojeť kladívka. Bubínek je postaven šikmo, přední stranou dovnitř a zadní stranou ven. Tloušťka bubínku je přibližně 0,1 mm. Plocha bubínku činí zhruba 55 mm². Přechod do vnitřního ucha tvoří dvě membránová okénka (oválné a kruhové okénko). Plocha membránového okénka je 3 mm². Dutina bubínková je prostor nacházející se mediálně za bubínkem. Je vyplněna vzduchem a pokryta tenkou sliznicí. Kromě tří sluchových kůstek obsahuje středoušní dutina také dva svaly, které zastávají ochrannou funkcí (brání poškození sluchového orgánu při nadměrných zvukových podnětech). Jsou to napínač bubínku (m. tensor tympani) a sval třmínkový (m. stapedius). Sluchové kůstky vytvářejí pohyblivě (kloubně) spojený řetězec mezi bubínkem a oválným okénkem. Jeho hlavním úkolem je přenos chvění bubínku, způsobeného zvukovými vlnami do nitroušního labyrintu vyplněného perilymfou. Mezi sluchové kůstky patří kladívko (malleus) — kůstka kyjovitého tvaru, na něj navazující kovadlinka (incus), tvořící střední část řetězce sluchových kůstek a jako poslední třmínek (stapes) spojený s kovadlinkou a přenášející zvukové vlny na oválné okénko vnitřního ucha. Sluchové kůstky působí jako páka a tím zvyšují tlak, čím se překoná akustický odpor tekutiny v hlemýždi (15,7 Mpa*s*m^-1). Pokud bychom tento odpor porovnávali s akustickým odporem vzduchu (390 Pa*s*m^-1), dojdeme k tomu, že ve vzduchu má zvukové vlnění velikou výchylku a malý tlak a tekuté prostředí má malou výchylku, ale tlak velký. Z toho vyplývá, že pokud by kůstky neměly funkci páky, docházelo by ke ztrátě energie zhruba kolem 30 dB. Ke střednímu uchu dále patří Eustachova trubice, která spojuje středoušní dutinu s nosohltanem. Jejím úkolem je přivádět vzduch do středouší a vyrovnávat případné tlakové rozdíly. Její délka je přibližně 3 cm.

Vnitřní ucho

Vnitřní ucho je tvořeno blanitým labyrintem ve skalní kosti. Má dvě části: vestibulární aparát a hlemýžď. Spojení mezi středním a vnitřním uchem je realizováno pomocí dvou okének. Okénka jsou tvořena pružnou vazivovou membránou, reagující na zvukové vlnění. První z nich je oválné, které je již popisováno výše a slouží pro vstup zvukových vln. Druhé je okénko kruhové, které umožňuje chvění kapaliny v hlemýždi a tím i samotné slyšení. Vnitřní ucho je vyplněno endolymfou a perilymfou (tekutina). Sluch je zprostředkováván buď výše zmiňovaným převodním systémem, nebo kostním vedením, kdy dochází k přenosu zvukových vln po skalní kosti, a tím se endolymfa rozkmitá. Hlemýžď je tvořen dvěma a půl závity se zmenšujícím se poloměrem. Kostěná osa hlemýždě má tvar kužele (modiolus). Hlemýžď je rozdělen na tři části: scala vestibuli (s perilymfou), ductus cochlearis (s endolymfou) a scala tympani (s perilymfou). Scala vestibuli začíná za oválným okénkem a v apexu hlemýždě kontinuálně přechází ve scala tympani, jež ústí do kruhového okénka. Vnitřní komoru tvoří ductus cochlearis, který je v apexu hlemýždě slepě zakončen. Ductus cochlearis je od scala vestibuli oddělen Reissnerovou membránou a od scala tympani bazilární membránou. V ductus cochlearis jsou na bazilární membránu posazeny buňky Cortiho orgánu. Tvoří ho tři řady zevních a jedna řada vnitřních vláskových sluchových buněk s řasinkami. Řasinky komunikují jemným dotykem s membrana tectoria odstupující v místě mezi membrana basilaris a vestibularis. Podráždění sluchových buněk má za následek vznik akčních potenciálů, které jsou vedeny sluchovým nervem do mozku. Díky vlastnostem bazilární membrány se rychlost postupu se vzdáleností od oválného okénka snižuje, amplituda vlny naopak roste, až do místa, kde dosáhne maxima. Místo, kde zvuková vlna dosáhne maximálního vyklenutí membrán (maximální amplitudy), závisí na frekvenci dané zvukové vlny. Čím vyšší frekvence, tím dříve (tzn. tím blíže k oválnému okénku) dosáhne maxima. Takovéto místo dosažení maximální amplitudy je pro jednotlivé frekvence charakteristické. Tomuto jevu se říká princip tonotopie. Úroveň hlasitosti zvuku je pak dána četností akčních potenciálů.

Práce s audiometrem

Šíření zvuku sluchovým orgánem

Zvuk je podélné mechanické vlnění pružného prostředí, které je způsobeno pohybem zdroje zvuku. Lidské ucho je schopno vnímat zvuky jen v rozmezí od 16Hz do 20kHz. Pod hranicí 16Hz hovoříme o infrazvuku, nad hranicí 20kHz o ultrazvuku. V audiometrii se zabýváme pouze pro lidské ucho slyšitelným zvukem. To se v našem sluchovém orgánu šíří dvěma cestami:

Vzdušné vedení

Vzdušné vedení je vedení zvuku procházející zevním zvukovodem přes bubínek do vnitřního ucha. Prakticky všechny zvuky při normálním slyšení, s výjimkou vlastního hlasu, jsou přenášeny touto cestou. Při dysfunkci vzdušného vedení hovoříme o převodních vadách sluchu.

Kostní vedení

Kostní vedení je přenos zvukových vln lebkou přímo do vnitřního ucha a je realizováno rozkmitáním lebečních kostí za uchem např. ladičkou nebo kostním vibrátorem. Je proto hlavně ukazatelem kvality funkce vnitřního ucha. Při jeho dysfunkci hovoříme o percepčních vadách sluchu. Kostní vedení je zodpovědné za to, že člověk vnímá svůj hlas jinak při poslechu z nahrávky. Dochází totiž k amplifikaci nižších frekvencí, a proto nám připadá, že je hlubší, než jak je ve skutečnosti vnímán ostatními. Kostní vedení nemůže být nikdy horší než vedení vzdušné, protože působí přes lebku přímo na hlemýždě. Má však vyšší práh než vedení vzdušné (cca o 40–50 dB). Při nervových poruchách jsou hodnoty pro oba typy vedení stejné.

Vyšetření

Cílem vašeho měření je zjistit, zda je pacientova sluchová funkce snížena a určit o jaký druh poruchy se v jeho případě jedná, zda je to vada převodní, percepční či smíšená. Z nedostatečnosti sluchu v určitých oblastech frekvencí lze také usuzovat na možné příčiny vady sluchu. Při vyšetření budete používat zvuk ladičky/kostního vibrátoru a čisté tóny tónového generátoru.

Vyšetření ladičkami

Vyšetření ladičkami umožňuje lékaři posoudit citlivost pacientova hlemýždě na zvuk vedený skalní kostí a nikoli obvyklou cestou rozkmitání bubínku a přenosu sluchovými kůstkami. Toto vyšetření slouží při nedostatečné funkci sluchu k lokalizaci místa poruchy, která se nachází „před“ hlemýžděm nebo ve vnějším či středním uchu, slyší-li pacient zvuk přenášený kostním vedením anebo v oblasti vnitřního ucha či v přenosu signálů do mozku, neslyší-li zvuk ani při rozkmitání skalní kosti ladičkou.

Tónová audiometrie

V tónové audiometrii používáme čisté tóny z tónového generátoru, které mají zpravidla sinusový průběh a lze u nich přesně určit intenzitu zvuku. Můžeme tedy u pacienta hledat nejnižší intenzity zvuku, které jsou ještě/už slyšeny, tzn. prahové intenzity. Ty jsou pro různé frekvence různé. Proměřením dostatečného počtu frekvencí můžeme odhadnout tvar tzv. prahové křivky slyšitelnosti pacienta a při porovnání s fyziologickými hodnotami (fyziologickou křivkou) posoudit, zda se nejedná o vadu sluchu. Vyšetření je ovlivňováno spoluprácí pacienta.

Pacient je vyšetřován v tzv. tiché komoře, jež by měla být dobře zvukově izolována. Dostane vyšetřovací pomůcky- kostní vibrátor či sluchátka a do ruky tlačítko, kterým dává znamení lékaři, kdykoli zaslechne testovací tón. Každé ucho je vyšetřováno zvlášť – zvuk se ozývá vždy jen z jedné strany.

Praktická část

V praktické části pracujeme s audiometrem MAICO ST20, určeným pro tónovou audiometrii všech pacientů. Nejprve je důležité se seznámit s ovládacími prvky audiometru (viz obrázek). Posaďte vyšetřovanou osobu do zvukotěsné komory a zajistěte, aby byl během testu v nejbližším okolí co největší klid. Na formulář audiogramu napište jméno pacienta, jméno vyšetřujícího a datum měření. Formulář připevněte na audiometr pomocí dvou fixačních kolíků.

Postup práce při měření vzdušného vedení

Nasaďte pacientovi sluchátka, červenou stranou vpravo, modrou nalevo. Zapněte přístroj (1.) a nastavte volič výstupu u symbolu vzdušného vedení AC (2.). Test započněte na uchu s lepším sluchem, pokud vyšetřovaný slyší normálně, začněte pravým uchem. Zmáčkněte červené (pro pravé ucho (6.)), či modré tlačítko (levé (7.)). Aktuální zvolené ucho bude svítit žlutě. Aktuální hodnota frekvence, hladina hlasitosti a přítomnost signálu jsou indikovány svítící červenou diodou pod formulářem audiogramu. Uslyší-li vyšetřovaná osoba vysílaný signál, červená dioda zabliká.

Započněte testování tak, že nejprve nastavíte úroveň testovacího signálu (9.) na -10 dB_HL tzn. posuvné tlačítko bude úplně nahoře a zkontrolujte, že máte nastavenou frekvenci na 1 kHz. Stisknutím tlačítka (8.) generujete testovací signál. Postupně hodnotu frekvence přidávejte, a to vždy s krokem 5 dB_HL. Nejnižší úroveň signálu, na kterou pacient reagoval, vyznačte do formuláře, pro pravé ucho červený kroužkem. Postup zopakujte postupně na všech sedmi zbývajících frekvencích (2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, 6 kHz, 8 kHz, 500 Hz, 250 Hz). Frekvence můžete přepínat tlačítky (13.) a (14.).

Ovládací prvky audiometru Maico ST 20: 1. Hlavní vypínač 2. Volič AC (vzdušné) 3. BC (kostní) 4. Maskovací signál 5. Pulzní signál 6. Pravé ucho (červené) 7. Levé ucho (modré) 8. Přerušovač testovacího signálu 9. Regulace úrovně testovacího signálu 10. Indikace signálu 11. Formulář — výtisk audiogramu 12. Nastavení frekvence — snížení 13. Nastavení frekvence — zvýšení

Postup zopakujte pro levé ucho. Nejnižší úroveň signálu, na kterou pacient reagoval, vyznačte do formuláře, a to modrým křížkem.

Nyní spojte prahové hodnoty pro vzdušné vedení pravého i levého ucha čárami příslušné barvy.

Postup práce při měření kostního vedení

Nastavte volič výstupu u symbolu kostního vedení BC (3.). Nasaďte vyšetřovanému kostní vibrátor tak, aby se chvění přenášelo na výběžek skalní kosti za ušním boltcem.

Nastavte opět regulátor úrovně testovacího signálu (9.) na hodnotu -10 dB_HL . Vyšetření proveďte stejným způsobem jako u vzdušného vedení, tj. testujte různé úrovně signálu na sedmi frekvencích (1kHz, 2 kHz, 3kHz, 4 kHz, 6 kHz, 500 Hz, 250 Hz) na obou uších. Nejnižší hodnotu signálu, na kterou vyšetřovaný reagoval, vyznačte do stejného formuláře, pro pravé ucho červenou šipkou >, pro levé modrou <. Prahové hodnoty pro kostní vedení opět spojte, tentokrát přerušovanými čarami příslušné barvy.

Příklad výsledků (audiogram pro vzdušné a kostní vedení levého a pravého ucha); standardní značky pro vzdušné vedení: pravé ucho — červený kroužek, levé ucho — modrý křížek, standardní značky pro kostní vedení: pravé ucho — > červená šipka, levé ucho — < modrá šipka.

Vyhodnocení

Pro přehlednost je při velmi podobných hodnotách kostního a vzdušného vedení dobré zaznamenat každou metodu na jiný audiogram. Pokud se v měření vyskytne nějaká větší výchylka, byla pravděpodobně způsobena okolním hlukem a můžete zkusit měření pro danou frekvenci zopakovat a opravit.

Shrnutí

1. Připevněte audiogram na audiometr co nejpřesněji.
2. Zmáčkněte tlačítko sluchátek. Zkontrolujte, které ucho zkoumáte. Vemte si propiusku pro příslušné ucho (modrá - levé, červená - pravé). Nastavte hlasitost na nejnižší úroveň a požadovanou frekvenci
3. Pusťte pacientovi tón stiskem dlouhého černého tlačítka, vyčkejte, jestli nezabliká
4. Hlasitost přidávejte po 5 dB, hodnota hlasitosti je na digitálním displeji v pravé horní části audiometru. Pokračujte, dokud pacient nesignalizuje, že tón slyšel a zaznamenejte nejnižší slyšený tón
5. Frekvenci změníte dvěma černými tlačítky pod audiogramem
6. Pro kostní vedení zvolte symbol kostního vibrátoru a nasaďte pacientovi kostní vibrátor. Drát je u ucha, u kterého se měření právě provádí.
7. Stejný postup jako u vzdušného vedení aplikujte při kostním vedení
8. Nezapomeňte do protokolu vyplnit datum a číslo praktika, v diskusi se můžete zmínit o podmínkách, které mohly ovlivnit vaše měření a výsledky.