Decubitus

Ošetřovatelský proces v péči o dekubity

Definice: proleženina (dekubitus) je lokalizovaná oblast buněčného poškození způsobená poruchou mikrocirkulace a z ní vyplívající hypoxie.

Torrancova klasifikace stádií dekubitů:

• 1 stádium: překrvení se zblednutím (kůže je zarudlá, ale nedochází k poruše mikrocirkulace)
• 2 stádium: neblednoucí překrvení (kůže postiženého místa je zarudlá a mírně vystouplá, může dojít k povrchovému poškození kůže)
• 3 stádium: zvředovatění kůže (ulcerace postupuje přes celou dermis až na rozhraní subkutánní fascie)
• 4 stádium: zvředovatění subkutánní fascie (vřed je rozšířen do podkoží, dochází k postižení svalů, které jsou oteklé a zanícené)
• 5 stádium: nekróza svalu (odúmrť svalové tkáně spojená s infekcí- nekrotická tkáň je rozbředlá, hnilobně páchne, zbytky tkáně mají žlutozelenou barvu)

Místa vzniku dekubitů:

• - poloha na zádech- nad kostí týlní, nad trnem 7. krčního obratle, nad hřebeny lopatek, nad loketními klouby, nad kostí křížovou, nad kostmi patními
• - poloha na boku- nad kostí spánkovou, nad ramenním kloubem, nad hřebeny kyčelních kostí, nad velkým chocholíkem, nad kolenními klouby, nad kotníky
• - poloha na břiše- nad lícní kostí, na uchu, nad hřebeny kostí kyčelních, nad koleny, nad palci

Příčiny způsobující vznik proleženin:

• a) tlak- je to svislá síla působící na kůži gravitací- pokožka a tkáň jsou stlačovány mezi kost a jiný tvrdý povrch (matrace, zubní protéza…)
• b) tření- je to síla působící souběžně s kůží, kdy dochází k odírání kůže (např. tření kůže o prostěradlo, pokud ležícího posouváme)
• c) střižná síla- vzniká kombinací tlaku a tření a nejčastěji působí, když člověk leží ve Fowlerově poloze

Faktory ovlivňující vznik proleženin:

• a) vlhkost (může být způsobena inkontinencí pacienta (moč, stolice), potem, nesprávnou hygienou, drenáží)
• b) mobilita (člověk za normálních okolností mění polohu, pokud pociťuje nepohodlí vyvolané tlakem na tělo, ale člověk postižený plegií, apatií, poruchou vědomí…, má sníženou schopnost odpovídat na kompresi tkání)
• c) poruchy centrální nervové soustavy (poruchy inervace predilekčních míst, mozku, míchy urychlují vznik dekubitů)
• d) věk (ve vyšším věku je omezena regenerační schopnost organismu)
• e) výživa (špatný stav výživy výrazně ovlivňuje vznik a průběh dekubitů- ztráta hmotnosti, ztráta podkožního vaziva a vede ke svalové atrofii)
• f) tělesná teplota (zvýšená tělesná teplota urychluje metabolismus buněk, což zvyšuje potřebu kyslíku, a to i na místech vystavených zvýšenému tlaku)
• g) souběžná nemoc (nemoc narušuje obranyschopnost a regeneraci organismu (zvláště těžké dlouhotrvající choroby, maligní onemocnění, infekční onemocnění…)

Léčba dekubitů:

1. program léčby:

• odstranit působení lokálního tlaku
• odstranit nekrotickou tkáň
• léčba lokální infekce
• podpora dostatečné granulace
• netraumatizující ošetření rány
• úprava celkového stavu nemocného

2. plán prevence a léčby proleženin:

• vyhodnotit ohrožení nemocného použitím spolehlivého vyhodnocovacího systému
• rizika vzniku dekubitů přehodnotit při každé podstatné změně stavu nemocného
• zvolit vhodnou pomůcku nebo zařízení na prevenci dekubitů a okamžitě je začít používat
• vypracovat časový plán mobility či polohování nemocného (vše zaznamenat)
• nejrizikovější místa pravidelně kontrolovat
• udržovat čistou kůži
• dbát na dostatečnou hydrataci a správnou výživu
• minimalizovat účinky souběžných onemocnění
• má- li nemocný problémy s nespavostí, je nutno je vyřešit
• nemocného psychicky podporujeme

Pomůcky a zařízení používané k prevenci proleženin:

- molitanové podložky (různé velkosti a tvary- kolečka) - podložky ze syntetického rouna (např. Dekuba) - matrace plněné vodou nebo vzduchem - přirozené ovčí rouno, chrániče na paty a lokty - polštáře (vzduchové, želatinové…) - antidekubitor (podložka skládající se ze systému trubic, ve kterých se střídavě mění tlak pomocí kompresoru)

Ošetřovatelský proces

a) získávání informací

• použití běžných způsobů získávání informací (rozhovor, pozorování, dotazník...)

b) cíle ošetřovatelské péče

• nemocný má čistou neporušenou kůži
• nemocný nemá příznaky nadměrného působení tlaku
• nemocný nepociťuje bolet nebo jen ve snesitelné míře
• nemocný laicky objasní, že ví co to je dekubitus, jeho příčiny a prevenci
• nemocný akceptuje pomoc druhých

c) aktivity sestry

• polohování- změna polohy každých 15 minut až 2 hodiny podle závažnosti stavu

d) péče o hygienu

• kůži udržujeme trvale suchou a čistou
• preventivně provádíme jemné masáže predilekčních míst
• k mytí nepoužíváme mýdla (narušují pH kůže)
• časná výměna osobního a ložního prádla
• na predilekční místa přikládáme studené a teplé obklady ke zlepšení prokrvení

e) instruktáž nemocného

• učíme nemocného všímat si změn na kůži (barva, citlivost)
• naučíme nemocného měnit polohu i v malém rozsahu
• pokud to stav pacienta dovoluje nabádáme ho aby střídal polohy, seděl a chodil

f) lokální ošetření rány

• dodržujeme zásady asepse
• porušenou kůži kryjeme sterilním obvazem
• čištění rány provádíme nejčastěji fyziologickým roztokem (někdy peroxid vodíku...)
• v případě infikování rány odebíráme vzorek na kultivaci a citlivost
• aplikace antibiotik dle konzultace s lékařem
• dle ordinace lékáře odstranění nekrotické tkáně chirurgicky nebo použitím hydrokoloidních prostředků
• ke zmírnění zápachu používáme obvazy s aktivním uhlím
• při tvorbě exudátu používáme absorbční, nepřilnavý obvaz
• převazy a čištění rány bývají bolestivé, proto můžeme podat analgetika