Migréna/PGS (VPL)

			Tento článek je určen pro postgraduální studium Všeobecného praktického lékařství
			Článek je součástí vypracovávaných atestačních otázek,
			jejichž seznam můžete najít na portálu Všeobecného praktického lékařství.

Klinický obraz

Jde o onemocnění charakterizované intermitentními záchvaty bolesti hlavy s vegetativním doprovodem. Projevuje se záchvatovitou často jednostrannou bolestí s přítomností fotofobie a fonofobie, provázena nauzeou, často i s poruchami vidění, kdy je přitom jinak neurologické vyšetření v normě, před záchvatem je často aura. Bolest trvá hodiny až dny, s maximem obv. po 1 – 2 hodinách. Frekvence může být několikrát týdně nebo měsíčně, někdy jen sporadicky. Prevalence v populaci je asi 3 %, výskyt u žen je třikrát častější než u mužů. Charakterickické jsou opakované podobné ataky v osobní anamnéze, často též rodinná zátěž.

Klinický obraz:

• Po ránu tepající bolest v polovině hlavy provázená nauzeou až zvracením, světloplachostí a přecitlivělostí na zvuky.
• Příležitostně předchází dysforická či euforická prodromální fáze nebo vegetativní příznaky jako pocení, průjem, tachykardie, nebo jiné neurologické fokální příznaky.
• Ve 20% začíná vizuálními projevy (světelné záblesky nebo třpytivé skotomy).
• Etiologie migrény:
  • idiopatická;
  • trvalý špatně zvládaný stres, námaha, cestování (změny rytmu a bdění), strach;
  • vysazení zátěže (tzv. "víkendová" migréna);
  • hormonální antikoncepce, menstruace;
  • čokoláda, sýry, alkohol;
  • dotek spouštěcích zón.

Dělení

Migrénu rozlišujeme:

• bez aury (85-90%)
• s aurou (10-15%) - objevují se i neurologické příznaky jako skotomy, senzorické poruchy, hemianopsie, dysfázie, závratě, ataxie, hemiparéza

CAVE: zvl. případy - tzv. basilární migréna, retinální migréna, oftalmoplegická migréna

Diagnostika

• podrobná anamnéza, pečlivé fyzikální vyšetření (neurologické výpadky)
• při nejasnostech - k neurologovi, vyšetření CT (k vyloučení intrakraniální expanze)

Diferenciální diagnostika

• Diferenciální diagnostika chronických primárních (funkčních) bolestí hlavy

Terapie

• Akutní terapie - zajistit ochranu před drážděním - pobyt v temné tiché místnosti.
  • terapie lehkých záchvatů:
    • antiemetika
      • metoclopramid 10-20 mg p.o., po 15-30 min opakovat;
      • domperidon 10 mg (dětem), 20-30 mg (dospělí);
    • analgetika:
      • kyselina acetylsalicylová (ASA) 500 mg p.o. (šumivé tbl., event. i.v.);
      • paracetamol 500-1000 mg p.o. event. supp.;
      • ibuprofen 400-600 mg p.o. (event.)
  • terapie středně těžkých až těžkých záchvatů:
    • první volba:
      • metoclopramid supp. 10 mg (v ČR není) event. opakovat á 15-30 min
      • ergotamintartarát max 3 mg na ataku, resp. 6 mg týdně
      • při těžkých záchvatech se zvracením je potřeba parenterální terapie - za kontroly:
        • metoclopramid 1 amp. 10 mg i.v.
        • kyselina acetylsalicylová 1000 mg i.v.
        • dihydroergotamin (v ČR není dostupný i.v. - jen jako nosní spray nebo p.o. roztok)
    • alternativně - triptany:
      • sumatriptan 25-100 mg p.o. event. 6mg s.c. autoinjektorem 25 mg rektálně event. 20mg nazálně - účinek jen cca 12-24 hod, NÚL závrať a únava
      • zolmitriptan 2,5-5 mg p.o. nebo 2,5 sublingválně nebo 5 mg nosní spray
      • CAVE: jsou kontraindikovány při ICHS, hypertenzi, AP, IM, Raynaudově syndromu, ischemické chorobě tepen, při těhotenství a kojení, NEPODÁVAT nikdy při migréně s neurologickými výpadky kombinaci sumatriptan s ergotaminovým derivátem
  • terapie status migrenosus - v nemocnici ... odeslat k hospitalizaci

Prevence

Vždy při jisté diagnóze postupně zvyšovat dávku léku až do dosažení efektu - úspěch lze posoudit teprve za 2-3 měsíce pravidelného užívání léků. Pokud dobře účinkují lze je po 6-9 měsících užívání pozvolna vysadit a následující 2-3 měsíce sledovat spontánní průběh.

Preventivně nasazujeme

• betablokátory (BB) - metipranolol 3 denně × 10-40 mg p.o. - ojediněle i vyšší dávku (kontraidikací je pokles TK a P)
• alternativně lze podat: blokátory kalciových kanálů (BKK), antagonisty serotoninu (pizotifen 3×0,5 mg denně p.o.) a postupně zvyšovat dávku (kontraindikací je únava, nárůst hmotnosti, deprese)

Prevence selhává obvykle při chybyné diagnóze (např. BB neúčinkuje u tenzních cefaley), při nesprávném dávkování, při příliš vysoké úvodní dávce (objeví se nežádoucí účinky a pacient lék vysadí), při současném abúzu analgetik a jiných antimigrenózních léků.

Lze i doporučení přírodní medicíny.

Úprava životního stylu

Multifaktoriální podmínění vzniku migrény (genetické faktory, zevní a vnitřní spouštěče) nutí také k terapeutickému působení ve více směrech:

• vyřadit známé spouštěče - např. alkohol; vést záznam - deník bolestí hlavy k identifikaci spouštěčů;
• pravidelná životospráva a relaxační cvičení - např. Jacobsonova svalová relaxace nebo autogenní trénink;
• při výskytu neurologických příznaků - odeslat k neurologickému vyšetření.

Prognóza

Migréna u dětí mizí v 50% po dosažení puberty.

Migréna dospělých začíná u žen obv. v pubertě, u mužů mezi 20.-30.rokem. Průběh je variabilní. V těhotenství se u 80% žen zlepšuje, 10% zhoršuje a 10% nemění.

Odkazy

Související články

• Bolest hlavy navozená léky/PGS (VPL)
• Tenzní bolest hlavy/PGS (VPL)
• Bolesti hlavy/PGS (VPL)
• Cluster headache/PGS (VPL)
• Neuralgie trigeminu/PGS (VPL)

Použitá literatura

• GESENHUES, S a R ZIESCHÉ. Vademecum lékaře : Všeobecné praktické lékařství. 1. české vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN ISBN 80-7262-444-X.