Anestezie (pediatrie): Porovnání verzí
Feedback

Z WikiSkript

m (→‎Krev: tabulky)
Řádek 27: Řádek 27:
Hodnota objemu krve vztažená k tělesné hmotnosti je u dětí vyšší než u dospělých. U novorozenců a malých dětí '''již malé krevní ztráty vedou k deficitu objemu kolující krve ohrožujícímu život'''. Krevní tlak klesá úměrně ke krevní ztrátě. '''Indikátorem závažnosti''' krevních ztrát/hypovolemie '''je tachykardie a pokles systolického tlaku'''. U novorozenců je hodnota systolického tlaku krve vodítkem k náhradě krevních ztrát. U větších dětí naopak k poklesu krevního tlaku dochází až preterminálně při hypovolemickém šoku.
Hodnota objemu krve vztažená k tělesné hmotnosti je u dětí vyšší než u dospělých. U novorozenců a malých dětí '''již malé krevní ztráty vedou k deficitu objemu kolující krve ohrožujícímu život'''. Krevní tlak klesá úměrně ke krevní ztrátě. '''Indikátorem závažnosti''' krevních ztrát/hypovolemie '''je tachykardie a pokles systolického tlaku'''. U novorozenců je hodnota systolického tlaku krve vodítkem k náhradě krevních ztrát. U větších dětí naopak k poklesu krevního tlaku dochází až preterminálně při hypovolemickém šoku.
Děti obvykle kompenzují pokles koncentrace Hb dobře. Teprve při poklesu hodnoty pod 60 g/l je nutné počítat s tkáňovou hypoxií.
Děti obvykle kompenzují pokles koncentrace Hb dobře. Teprve při poklesu hodnoty pod 60 g/l je nutné počítat s tkáňovou hypoxií.
{| class="wikitable"
|+ Objem krve u dětí
! Věk !! Objem krve (ml/kg)
|-
| novorozenci || align="center" |80–85
|-
| 1 měsíc – 2 roky || align="center" |75
|-
| 2–15 let || align="center" |72
|}
{| class="wikitable"
|+ Hodnota hemoglobinu a hematokritu u dětí
! Věk !! Koncentrace hemoglobinu (g/l) !! Hematokrit (%)
|-
| 2 týdny || align="center" |130–200 || align="center" |0,42–0,66
|-
| 3 měsíce || align="center" |95–145 || align="center" |0,31–0,41
|-
| 6 měsíců–6 let || align="center" |105–140 || align="center" |0,33–0,42
|-
| 7–12 let || align="center" |110–160 || align="center" |0,34–0,40
|-
| '''Dospělí'''
|-
| ženy || align="center" | 120–160 || align="center" | 0,37–0,47
|-
| muži || align="center" | 140–180 || align="center" | 0,42–0,52
|}
===Termoregulace===
===Termoregulace===
'''Podstatou rychlých ztrát tepla u novorozenců je relativně velký povrch těla a nedostatek podkožní tukové tkáně'''. Ideální teplota prostředí pro neoblečeného novorozence je '''32–34° C''' – hovoříme o''' tzv. termoneutrálním prostředí''' (= stabilní TT se udržuje jen změnami prokrvení kůže, bez zvýšení látkové přeměny a spotřeby kyslíku).
'''Podstatou rychlých ztrát tepla u novorozenců je relativně velký povrch těla a nedostatek podkožní tukové tkáně'''. Ideální teplota prostředí pro neoblečeného novorozence je '''32–34° C''' – hovoříme o''' tzv. termoneutrálním prostředí''' (= stabilní TT se udržuje jen změnami prokrvení kůže, bez zvýšení látkové přeměny a spotřeby kyslíku).

Verze z 28. 11. 2010, 18:14

Mezi dětmi a dospělými jsou rozdíly anatomické, fyziologické, biochemické i psychologické. Děti < 6 let prokazují zřetelně vyšší anesteziologické riziko než dospělí. Nejvíce jsou ohroženy děti v prvním roce života a děti se závažným základním onemocněním. Příčiny úmrtí v dětském věku v souvislosti s anestezií představují neodkladné výkony, závažná základní onemocnění, špatný předoperační stav, nedostatečné anesteziologické vybavení (včetně nezkušeného anesteziologa), aspirace do plic, útlum funkce srdce a oběhu v souvislosti s předávkováním inhalačními anestetiky (zejm. halotan), útlum dýchání (→ apnoe), nedostatečný monitoring.

Anatomické a fyziologické podklady

Dýchací cesty

Pro pediatrickou anesteziologickou praxi jsou důležité mnohé anatomické zvláštnosti, které jsou nejvýznačnější u novorozenců a kojenců.

Hlava je relativně velká, krk krátký. Jazyk je velký a tracheální intubace je stížená. Nosní průduchy, hlasová štěrbina i subglotický prostor jsou úzké a již mírný otok v této oblasti může vést ke kritické obstrukci.

Hrtan dětí je uložen výše než u dospělých, epiglotis je relativně dlouhá a má tvar písmene "U" . Nejužší místo je v oblasti prstencové chrupavky = subglotický prostor, teprve u dětí > 8 let se stává nejužším prostorem hlasivková štěrbina. Oba hlavní bronchy odstupují z průdušnice pod úhlem 55° . Tím je možná jednostranná bronchiální intubace nejen doprava, nýbrž i doleva. Kašlací reflex u novorozenců je nedokonale vyvinutý. Je proto vyšší riziko aspirace, ale tracheální intubace je možná i u bdělých novorozenců.

Fyziologie dýchání

Dýchání novorozenců je obvykle nepravidelné, u nedonošenců je nepravidelnost dýchání častější a výraznější. V průběhu prvních 6 týdnů života není vzácností tzv. "periodické dýchání" , které se vyznačuje rychlými dechy střídajícími se s pauzami v trvání 5–10 sekund. O apnoe hovoříme až při pauze > 15 sekund, kdy často současně registrujeme bradykardii a desaturaci s cyanosou.

Plicní objemy malých dětí, vztažené k tělesnému povrchu, odpovídají objemům u dospělých, stejně jako i jejich funkční rozdělení. U dětí má mimořádný význam mrtvý prostor anesteziologických přístrojů a jejich příslušenství → v anestezii dětí musí být použit speciální anesteziologický systém pokud možno s co nejmenším mrtvým prostorem.

Alveolární ventilace je u nejmenších dětí vzhledem k jejich vysokému metabolismu vyšší než u dospělých. Zvýšení ventilace se dosáhne zvýšením dechové frekvence a jen v malé míře zvětšením dechového objemu. Funkční reziduální kapacita jako nárazník, zamezující kolísání koncentrací vdechovaných plynů a anestetik, je u novorozenců a kojenců méně efektivní než u dospělých. Přiměřeně rychle se tyto změny přenášejí do hodnot arteriálních plynů a koncentrací anestetik v krvi.

Srdeční frekvence

Čím je díte mladší, tím vyšší je jeho srdeční frekvence. Srdce dětí < 1 rok je málo poddajné a dokáže zvýšit tepový objem jen v omezené míře. Proto je srdeční frekvence nejdůležitějším určujícím faktorem velikosti minutového srdečního objemu. Čím vyšší je srdeční frekvence, tím větší je minutový srdeční výdej (platí do hranice cca 210/min.). Pokles srdeční frekvence má zvláště u malých dětí větší význam než tachykardie. Bradykardie se vyskytuje v souvislosti s vagovou stimulací (tracheální intubace, podání suxametonia). Vagem podmíněné bradykardie lze odstranit atropinem. Bradykardie ale často přichází v důsledku závažné hypoxie.

Tachykardie jsou novorozenci a malými dětmi dobře tolerovány a do frekvence cca 210/min nevedou k poklesu minutového srdečního objemu. Medikamentosní léčba není nutná, avšak musíme zjistit a odstranit vyvolávající příčiny, např. bolest, horečku, plný močový měchýř, závažnou anemii, počínající sepsi nebo hyperkapnii

Krevní tlak

Arteriální krevní tlak se s věkem mění: čím je dítě mladší, tím nižší je krevní tlak. Hypoxie vede k vazokonstrikci. Centrální žilní tlak odpovídá hodnotám u dospělých. Hodnota minutového srdečního objemu vztažená k tělesnému povrchu (cardiac index, CI) je u malých dětí vzhledem k jejich vyššímu metabolismu o 30–50% vyšší než u dospělých. Mírná hypoxie zvyšuje srdeční výdej, závažná hypoxie ho již snižuje. Děti s cyanotickou srdeční vadou tolerují hypoxii často bez podstatné poruchy funkce myokardu (v klidu), když se však přidá acidosa, minutový srdeční objem klesá.

Krev

Hodnota objemu krve vztažená k tělesné hmotnosti je u dětí vyšší než u dospělých. U novorozenců a malých dětí již malé krevní ztráty vedou k deficitu objemu kolující krve ohrožujícímu život. Krevní tlak klesá úměrně ke krevní ztrátě. Indikátorem závažnosti krevních ztrát/hypovolemie je tachykardie a pokles systolického tlaku. U novorozenců je hodnota systolického tlaku krve vodítkem k náhradě krevních ztrát. U větších dětí naopak k poklesu krevního tlaku dochází až preterminálně při hypovolemickém šoku. Děti obvykle kompenzují pokles koncentrace Hb dobře. Teprve při poklesu hodnoty pod 60 g/l je nutné počítat s tkáňovou hypoxií.

Objem krve u dětí
Věk Objem krve (ml/kg)
novorozenci 80–85
1 měsíc – 2 roky 75
2–15 let 72
Hodnota hemoglobinu a hematokritu u dětí
Věk Koncentrace hemoglobinu (g/l) Hematokrit (%)
2 týdny 130–200 0,42–0,66
3 měsíce 95–145 0,31–0,41
6 měsíců–6 let 105–140 0,33–0,42
7–12 let 110–160 0,34–0,40
Dospělí
ženy 120–160 0,37–0,47
muži 140–180 0,42–0,52

Termoregulace

Podstatou rychlých ztrát tepla u novorozenců je relativně velký povrch těla a nedostatek podkožní tukové tkáně. Ideální teplota prostředí pro neoblečeného novorozence je 32–34° C – hovoříme o tzv. termoneutrálním prostředí (= stabilní TT se udržuje jen změnami prokrvení kůže, bez zvýšení látkové přeměny a spotřeby kyslíku). Na rozdíl od novorozenců a malých dětí reagují starší děti na anestezii a operaci vzestupem tělesné teploty. Proto je důležité sledování TT teplotním čidlem a užití náležitých opatření k zamezení tepelných ztrát.

Klinické zásady

Klinické hodnocení

Při zjišťování anamnézy je nutné věnovat pozornost následujícím faktorům:

  • Podrobilo se již dítě v předchozím období operaci a anestezii? S jakým průběhem? Vznikla v průběhu operace vysoká teplota?
  • Jaká závažná onemocnění dítě dosud prodělalo?
  • Oběhová soustava: schopnost vyrovnat se s fyzickou zátěží, známky srdeční nedostatečnosti, cyanotické záchvaty?
  • Dýchací ústrojí: asthma, pneumonie? Má dítě sklon k infekcím dýchacích cest?
  • Má dítě alergii?
  • Jaké léky užívalo před operací ?

Při vlastním vyšetření je nutné věnovat pozornost vzrůstu a vývinu dítěte, horním cestám dýchacím, stavu zubů, funkci srdce a krevního oběhu, dýchání a stavu žil:

  • věk, výška a hmotnost
  • arteriální krevní tlak, srdeční frekvence, ozvy srdce
  • stav chrupu
  • horní cesty dýchací (infekt, předpokládané potíže s intubací)
  • stav hydratace: Je dítě dehydratováno?
  • stav žilního řečiště

V rámci předoperačního laboratorního vyšetření pro běžné výkony zjišťujeme: krevní obraz, krevní skupinu, vyšetření moče, koagulační testy (při známkách zvýšené krvácivosti v anamnese nebo u závažných výkonů). V případě anemie s hodnotou Hb < 100 g/l je nutné pátrat po příčině, ale zpravidla není nutné odkládat ani elektivní výkon.

Předoperační lačnění

Doba lačnění (v hodinách) u dětí
Věk Pevná strava včetně mléka Čiré tekutiny
0–6 měsíců 4 2
6 měsíců–3 roky 6 3
> 3 roky 8 3

Premedikace

Děti do věku 1 roku většinou premedikaci nedostávají. U starších dětí jsou nejčastěji používány benzodiazepiny, jmenovitě midazolam.

Cesty podání a dávkování midazolamu
Orálně Rektálně Nazálně Sublingválně
0,4–0,6 mg/kg 0,5–1,0 mg/kg 0,4 mg/kg
doba účinku 45 min doba účinku 30 min rychlý nástup účinku

Kvůli nebezpečí útlumu dýchání, popřípadě až udušení dětí smí být i.v. injekce midazolamu podána jen v podmínkách neodkladné péče a za přítomnosti lékaře se zkušenostmi z neodkladné péče.

Neuroleptika již nejsou v takové oblibě, protože premedikace samotným neuroleptikem je nedostatečná (nutná kombinace s opioidy), předností je naopak antiemetický efekt. Užívají se:

  • promethazin 0,5 - 1 mg/kg + piritramid (opioid) 0,1 mg/kg p.o.
  • chlorprotixen 2 mg/kg, max. 45 mg p.o.

Prospěšná jsou v dětské anestezii anticholinergika, protože brání nebo zmírňují bradykardii vyvolanou stimulací n. vagus (intubace, aplikace suxametonia). Současně snižují i tvorbu slin a usnadňují tak průběh intubace. Nejčastěji se používá:

  • atropin 0,02 mg/kg u malých dětí (minimálně však 0,1 mg), 0,01 mg/kg u starších dětí, max. 0,5 mg pro dosi

U dětí s vysokou suspekcí na intrakraniální hypertenzi někteří autoři doporučují lidokain, který snižuje ICP a zároveň snižuje reaktivitu dýchacích cest, potlačuje kašlací reflex:

  • lidokain 1,0 - 1,5 mg/kg i.v. minimálně 2 minuty před intubací

Premedikace má být zásadně bezbolestná, pokud možno bez nitrosvalové nebo nitrožilní injekce. U dětí < 3 roky dáváme přednost rektální premedikaci, u starších preferujeme p.o. cestu. Dávkování na kilogram tělesné hmotnosti má jen orientační hodnotu, nevyhovuje všem dětem. Proto bychom měli premedikační látky dávkovat individuálně podle intenzity strachu a rozrušení dítěte.

Bazální anestezie

Při tomto způsobu navodíme spánek, resp. bazální anestezii rektálním podáním barbiturátů nebo ketaminu. Tento postup nejčastěji indikujeme u značně nespolupracujících dětí (více viz úvod do anestezie). V rámci volby anestezie je pro děti nejvýhodnější celková anestezie. Pro jednoduchou dostupnost a dobrou řiditelnost dáváme přednost inhalační anestezii. Doplňovaná anestezie s použitím opioidů nebo čistá TIVA (totální intravenosní anestezie) mají zvláštní indikace, např. velké výkony nebo závažně nemocné děti.

Odkazy

Související články

Externí odkazy

Zdroj

  • HAVRÁNEK, Jiří: Anestezie u dětí.