Aspirace

Aspirace je definována, jako vdechnutí cizího tělesa nebo tekutiny do dolních dýchacích cest. Nejčastěji se jedná o žaludeční obsah nebo cizí těleso. V porodnictví aspirace plodové vody nebo mekonia novorozencem.

Predisposice

• poruchy vědomí (koma, intoxikace)
• celková anestezie (především úvod a vyvední z anestezie) a sedace
• alkoholismus
• tracheostoma
• endotracheální intubace
• hiátové hernie, onemocnění jícnu, snížený tonus dolního jícnového svěrače (Benzodiazepiny, Opiáty, Hipnotika, Vagolytika)
• stenózy horní části dýchacích cest

Patofyziologie

• následky aspirace a z nich vyplývající klinické obrazy lze rozdělit do tří skupin:
  • aspirace kyselého žaludečního obsahu
  • aspirace pevné tělesa
  • aspirace bakteriemi kontaminovaného materiálu

Aspirace inertního tělesa nebo částice

• pevné substance, krevní koagula, zbytky potravy
• nasátává ihned obstrukce dýchacích cest (parciální nebo kompletní) vznik atelektáz a reflexní bronchospasmus.

Symtpomy

• Dyspnoe, tachypnoe, respirační stridor
• Laryngospasmus, bronchospasmus, kašel
• bolesti hrudníku, hemoptoe

Auskutace

• stranové rozdíly (oslabené dýchání), in- nebo exspirační pískoty

(pokud spasmus přetrvává i po laváži dýchacích cest → podezření na více cizích těles)

RTG nález

• nález cizího tělasa pokud je dostatečně velké a rentgenkontrastní
• emfyzematózní změny (ventilový mechanismus) nebo atelektáza

Analýza krevních plynů

• pokles p_aO₂ a vzestup p_aCO₂

Terapie

• O₂
• polohování hlavou dolů, pokus odstranění tělesa digitálně, přímá laryngoskopie, rigidní bronchoskopie, Heimlichův manévr
• endotracheální odsátí a endobronchiální laváž, pokud se jedná o malé částice můžeme odsát pomocí fibrobronchoskopie, větší tělasa bronchoskopie rigidním bronchoskopem
• jako ultima ratio thorakotomie

Kyselý žaludeční obsah

Synonyma

Mendelsonův syndrom

Symptomy

• Dyspnoe, tachypnoe, kašel
• Úzkost, strach

• Laryngospasmus, bronchospasmus, cyanosa, pěnivé sputum

• Tachykardie, pokles tlaku, šok

Komplikace

• ARDS (cca. 22% pacientů)
• Sekundární infekce
• SIRS, MOF

Patofyziologie, průběh

• chemicko-toxická fáze
  • za 5 sekund se aspirát dostane do centrálních dýchacích cest
  • za 15 sekund je v plicích neutralizován
  • nekrózy epitelu dýchacích cest - deskvamace superficiální vrstvy epitelu, za 6 hodin úplná ztáta epitelizace, regenerace za 3 dny, úplná regenerace za 7 dnů
  • pneumocyty druhého typu degenerů do 4 hodin po asiraci → zvýšení plicní permeability a plicní edém

• fáze inflamatorní
  • aciditou indukované proinflamatorní změny - cytokiny, TNFα, IL-8 → zánětlivá reakce → zvýšení permeability → plicní edém

Auskultace

• vlhké chropy, pískoty, vrzoty

RTG obraz

• difuzní infiltrace postižených areálů, atelektázy
• snímkujeme ihned po aspiraci a poté za 4 hodiny (i u asymptomatického pacienta) - první změny rozeznatelné na RTG snímku se mohou objevit za 4-8 hodin po aspiraci

Plicní funkce, analýza krevních plynů

• pokles p_aO₂ a vzestup nebo také pokles p_aCO₂, snížení plicní compliance, zvýšení plicní rezistence, zpočátku respirační alkalóza později přechází v metabolickou acidózu, zvýšení dechové práce

• pokles krevního tlaku, zvýšení pulmonálního arteriálního tlaku

Terapie

• odsátí orofaryngu, endotracheální odsátí (analýza aspirátu - objem, pH, chemická analýza, mikrobiologické vyšetření), poloha hlavou dolů, nepokoušíme se o edobronchiální laváž nebo neutralizaci
• přívod O₂ (maska,CPAP), endotracheální intubace a umělá plicní ventilace s PEEP, zvlhčený vzduch a inhalační terapie, polohování pacienta
• Fibrobronchoskopie (do jedné hodiny od aspirace) - potvrzení diagnózy, odhad škod, odsátí pevných těles, atelektázy
• stabilizace oběhu - volumoterapie, opatrná terapie katecholaminy
• plíce - nasazení bronchodilatátorů ( β₂sympatikomimetika, theophylin)
• fyzioterapie (dechový trénink)
• ATB - Cefalosporiny II.generace + Metronidazol, alternativa: Aminopenicili + inhibitor β laktamázy
• Ambroxol ve vysokých dávkách (produkce surfaktantu a hlenu), aplikace surfaktantu (lokálně bronchoskopicky, systémově)

Baktriemi kontaminovaný materiál

Symptomy

• Dyspnoe, tachypnoe
• Bronchospasmus
• později symptomatika vznikající pneumonie: horečka, produktivní kašel

Auskultace

• vlhké chropy, pískoty

RTG nález

• infiltráty v postižených oblastech plic

Plicní funkce, analýza krevních plynů

• pokles p_aO₂ a vzestup nebo také pokles p_aCO₂, snížení plicní compliance, zvýšení plicní rezistence, metabolická acidóza
• hnisavý, páchnoucí tracheální sekret
• pokles krevního tlaku, zvýšení plicního arteriálního tlaku

Terapie

• endotracheální odsátí, fibrobronchoskopie
• ATB profylaxe pneumonie - nasazení ATB dle předpokládaného spektra u ifikovaného materiálu (Ileus, G negativní střevní flóra)
  • typičtí původci: Bacteroides, anaerobní Streptokoky > 80%, Staphylokoky, Pneumokoky, Klebsielly, Fusobakterie
  • ATB: např.Cefoxitim + Klindamycin nebo Imipenem (+ Gentamycin) nebo Cefoxitim + Gentamycin

Incidence aspirace v anestezii a intenzivní medicíně

• průměrně 1,4 - 6,5 : 10000,
• nejnižší riziko aspirace je u plánovaných výkonů u dětí starších jednoho roku a pacientů skupiny ASA I a II (ASA = American Society of Anesthesiology)
• u kojenců, pacientů skupiny ASA IV a V, pacientek podstupujících císařský řez a urgentních výkonech je riziko desetinásobně větší.
• nejvyšší riziko aspirace je v při urgentních intubacích 375:10000
• pouze asi jedna třetina ze všech případů je aspirace symptomatická - vyžaduje umělou plicní ventilaci > 24 hodin
• největší riziko aspirace je při úvodu do anestezie, cca.56% aspirací je při úvodu do anestezie, v průběhu anestezie asi 20% a při vyvední z anestezie dosahuje incicidence také cca.20%

Prevence

nefarmakologická

• provádíme u všech pacientů podstupujících plánovaný operační výkon
• zahrnuje preoperační lačnění
  • minimálně 6 hodin před operací nepožívat žádnou pevnou stravu
  • minimálně dvě hodiny preoperačně žádná konzumace čistých tekutin (voda)
  • u kojenců poslední kojení do čtyř hodin před operací
    • pokud pacient není lačný provádíme pouze život zachraňující operace za použití techniky "crush intubace"

farmakologická

• použijeme pokud jsou známy rizikové faktory - kouření, gastroesofageální reflux, poruchy dolního jícnového svěrače, kofein, body mass index nad 30, gravidita, trauma, šok
  • zvýšení pH žaludečního obsahu
    • cca. 10-20 minut před operací podáme roztok natrium citrátu (u těhotných podstupujících císařský řez)
    • blokátory histaminových receptorů H₂ večer a ráno 2-3 hodiny před operací - ranitidin, cimetidin
  • urychlení vyprazdňování žaludečního obsahu
    • metoklopramid - 30minut před operací

"crush intubace"

• v naléhavých situacích, pokud pacient není lačný

Literatura

• DOEFFINGER, Joachim a Franz JESCH, et al. Intensivmedizinisches Notizbuch. 4. vydání. Wiesbaden : Abbott GMBH, 2002. ISBN 3-926035-35-8.

• KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.

• HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. ISBN 978-3-540-46575-1.

• ENGELHARDT, T. a N. R. WEBSTER. Pulmonary aspiration of gastric contents in anasthesia. British Journal of Anesthesia [online]. 1999, roč. 83, vol. 3, s. 453-460, dostupné také z <http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/83/3/453?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=pulmonary+aspiration&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT>. ISSN 1471-6771.