Specifika UPV u pacientů s Astma bronchiale/SŠ (sestra)

			Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Epidemiologie

• 3-6 % populace (1993 – 6,4%) obecně trvalý nárůst !
• Astmatický stav - mortalita 12% u intubovaných nemocných a 1-2% u neintubovaných.
• 80% pacientů zemřelých při status astmatikus má astma bronchiale déle než 5 let.
• Tzv. refractory astma jen cca 5% všech nemocných.

Základní charakteristika

• Bronchokonstrikce.
• Otok dýchacích cest (Airway edema)‏.
• Hyperreaktivita DC k různým stimulům.
• Remodelace dýchacích cest.
• Astmatický záchvat startuje KOUŘENÍ, prach, pyly, roztoči, léky (THP, betablokátory, ANP,…)‏, chlad, fyzická námaha.

Patofyziologie z pohledu UPV

• Zvýšený odpor v DC.
• Air trapping.
• Hyperinflace.
• Zvýšení negativity pleurálních tlaků.
• Zvýšení funkční reziduální kapacity, reziduálního volumu a celkové kapacity plic.
• Zvýšení nepoměru ventilace a perfuze.
• Zvýšení mrtvého prostoru a alveolární ventilace (do vyčerpání, pak snížení).‏

Léčba akutní exacerbace

• Kyslík s vyšším FiO₂ a vysokým průtokem.
• Inhalačně β-mimetika až do známek předávkování (aerosol, spacer).
• Systémové či inhalační steroidy (120 - 180 mg Metylprednison/24 hod. ve 3 - 4 dávkách po 48 hod. → 60 - 80 mg do zlepšení stavu nemocného).
• Aminophyliny v infuzi.
• Mukolytika.
• ATB jen při infekci.

Nestandardní metody bronchodilatace

• Ketamin 10-40 ucg/kg/min ?
• Magnesium až do 10 g/24 hodin.
• NO.
• Helium (čím časněji a u těžších nemocných, tím větší benefit)‏.

UPV u Astmatiků

• UPV komplikovaná a riziková.

Indikace

• Porucha vědomí.
• Dechová frekvence nad 40 D/min.
• Stoupající/klesající pulsus paradoxus.

= Tep, jehož vlny jsou při nádechu menší než při výdechu systolický tlak v inspiriu klesá. V důsledku zvýšení objemu krve v hrudníku při nádechu je v určitém rozsahu tento rozdíl fyziologický.

• Pokles pO₂ pod 7,5 kPa.
• Vzestup pCO₂ nad 7 kPa → acidóza.
• Trvající laktátová acidóza.
• Barotrauma.
• Tichý hrudník i přes inspirační úsilí pacienta.
• Neschopnost komunikace, svalová únava, vyčerpání.

Užití ventilačního režimu

Cílem UPV je ventilační a oxygenační podpora a zabránění extrémním změnám pH a vzniku těžké hypoxie.

• Základem je kontrolovaná hypoventilace a permisivní hyperkapnie.
• Vhodnější je objemově řízená ventilace s konstantním inspiračním průtokem.
• Dechová frekvence méně než 10 D/min. s poměrem inspiria a exspiria 1:3 až 1:4.
• Nízký PEEP 2 - 4 cmH₂O → distanční terapie (udržení otevřené plíce).
• Pacient je polosedu.
• Nedojde-li ke komplikacím, je doba na UPV u kritického stavu 3-5 dní.
• Extubace při odeznění bronchospasmu, snížení produkce sekretu, dobré svalové síle.

Komplikace UPV

• Hypotenze.
• PNO.
• Arytmie.
• Dislokace ETI.
• Pneumonie.
• Selhání oběhu.
• Krvácení do GITu.
• Plicni embolizace.
• Pneumomediastinum.
• Podkožní emfyzém.

Astma bronchiale u dětí

• Heterogennější charakter i časový průběh odlišný od dospělých.
• 10% dětí.

Predisponovaný jedinec.

• Opakovaně v kontaktu s nepříznivými vlivy prostředí (znečištěné ovzduší, kouření, nezdravý životní styl a výživa apod.) → kontakt s tzv. spouštěčem (alergen, námaha, kouř, virová infekce apod.) → obstrukce dýchacích cest (stah hladkého svalstva v průduškách, otok sliznice a zvýšená sekrece hlenu) s projevy výdechové dušnosti a kašle.
• Nejčastější příčinou exacerbace v dětském věku jsou virové infekce.

Příčiny astmatických obtíží u dětí

• Etiologie různá v různých obdobích.
• Respirační viry:

• Kojenci/batolata - často přítomny teploty → velmi dobrá prognóza i při recidivách; většinou vymizí do školního věku.

• výjimkou jsou zejména lidské rhinoviry, které poškozují sliznici průdušek a tak mohou přispívat k pozdějšímu rozvoji perzistujícího astmatu.

• Alergie.

• Atopická predispozice → horší prognóza, často progrese do perzistujícího astmatu.

• Čím později se obstruktivní zánět průdušek v dětském věku projeví, tím je pravděpodobnější alergická etiologie a progrese do perzistujícího astmatu.

• Jiné.

• Fyzická zátěž, stres, cigaretový kouř, atd. → u dětí méně často, školáci/adolescenti.

• Kolem 3. roku se tak symptomaticky prolínají 3 základní skupiny dětí:

• Tzv. transistent wheezers → děti, které z problému samy „vyrostou“.
• Non-atopic wheezers → děti s poškozenými dýchacími cestami v důsledku infektu, tento defekt je reversibilní v případě nealergenního terénu.
• Skuteční astmatici.

Vyšetření

• Anamnéza - rodinná, zejm. atopie, kouření, domácí zvířata,…
• Laboratorní vyš. - zánětlivé markery, …
• Imunologické vyšetření včetně celkového IgE a ECP, event. specifické IgE.
• Spirometrie (cca od 3-4 let).
• Celotělová bodypletysmografie → vzduchotěsně uzavřená komora umožňující měřit tlakové a objemové změny, které probíhají uvnitř (lze i u nespolupracujících dětí).

Astma predictive index

• Velká kritéria - astma u rodičů, atopický ekzém dítěte, senzibilita ke vzdušným alergenům.
• Malá kritéria - pískoty mimo období nachlazení, eozinofily v krevním obraze >4%, senzibilita k potravinám

→ přítomnost jednoho velkého nebo 2 malých kritérií → pravděpodobnost astmatu.

Terapie

Akutní bronchiální obstrukce

• 1. volbou jsou krátkodobě působící inhalační bronchodilatancia → β₂- mimetika (salbutamol), anticholinergika (ipratropiumbromid) nově sporný význam.
• Při nedostatečném efektu či při těžkém průběhu p.os; i.v. kortikosteroidy.
• Hospitalizace tehdy, pokud nedojde ke zlepšení klinického stavu po 3 opakovaných inhalacích bronchodilatancií.

Dlouhodobá léčba

• Indikována pokud častost nebo závažnost exacerbací významně narušuje kvalitu života a astma není pod kontrolou (kritéria pro kontrolu stejná jako pro dospělé).
• 1. volba inhalační kortikosteroidy (účinnost léčby se hodnotí minimálně po 3 měsících),

→ po dosažení kontroly se snižuje dávka až na nejnižší úroveň,

→ pokud nedojde k dostatečné kontrole,

→ nutná kontrola správnosti užívání, dodržování opatření → pokud v pořádku,

→ navýšit dávku inhalačních kortikosteroidů (IKS) nebo přidat antagonistu leukotrienových receptorů (montelukast= Singulair).

• Dlouhodobě působící β₂mimetika (=LABA) - v monoterapii se nedoporučují, v kombinaci jen pokud samotné IKS nestačí.
• Opatření k eliminaci vyvolávajících agens.

Inhalační nástavce

• Významné zjednodušení inhalace, odpadá koordinace nádechu a zmáčknutí.
• Spacer omýt a nechat uschnout, nevytírat!!!! → vznik statické elektřiny zachytávající částice.
• 1 vstřik z dávkovače = 5-10x klidný nádech a výdech bez odstraňování dávkovače a spaceru.

Zjištění plnosti aerosolového dávkovače

• Dávkovač ponoříme do vody a dle poklesu směrem ke dnu zjistíme plnost dávkovače (viz obrázek).

Dávkovač aerosolu

Nežádoucí účinky IKS

• LOKÁLNÍ:

• Časté: orofaryngeální kandidóza, dráždění hrdla, jazyka, hltanu, jícnu, kašel.
• Vzácněji: reakce časné i opožděné přecitlivělosti v oblasti obličeje, rtů, oči, hltanu, zarudnutí, vyrážka, kopřivka, ekzém, otoky, angioedém, bronchospazmus.

• SYSTÉMOVÉ:

• V různé míře u všech IKS, jsou závislé na dávce, nebylo ale prokázáno dlouhodobé negativní působení na vývoj dětí.
• Ovlivnění nadledvin - syntéza kortizolu.
• Indukce osteoporózy, zpomalení růstové rychlosti.
• Psychické změny.
• U vysokých dávek zhoršení hojení, atrofie kůže.
• Poruchy glukózové tolerance.
• Zvýšený výskyt glaukomu a katarakty.

Odkazy

• Astma

Zdroj informací

• MUDR. PETR VOJTÍŠEK, . Astma bronchiale u dětí a dospělých [přednáška k předmětu Modul UPV, obor Sestra pro intenzivní péči - postgraduální studium, Vyšší odborná škola zdravotnická škola Střední a vyšší zdravotnická škola Ústí nad Labem]. Ústí nad Labem. 18.12. 2011. 

• DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2. vydání. Praha : Maxdorf, c2005. ISBN 80-7345-059-3.