Specifika UPV u pacientů s Astma bronchiale/SŠ (sestra)

			Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Epidemiologie

• 3-6 % populace (1993 – 6,4%) obecně trvalý nárůst !
• Astmatický stav - mortalita 12% u intubovaných nemocných a 1-2% u neintubovaných
• 80% pacientů zemřelých při status astmatikus má astma bronchiale déle než 5 let
• Tzv. refractory astma jen cca 5% všech nemocných

Základní charakteristika

• Bronchokonstrikce
• Otok dýchacích cest (Airway edema)‏
• Hyperreaktivita DC k různým stimulům
• Remodelace dýchacích cest
• Astmatický záchvat startuje KOUŘENÍ, prach, pyly, roztoči, léky (THP, betablokátory, ANP,…)‏, chlad, fyzická námaha

Patofyziologie z pohledu UPV

• Zvýšený odpor v DC
• Air trapping
• Hyperinflace
• Zvýšení negativity pleurálních tlaků
• Zvýšení funkční reziduální kapacity, reziduálního volumu a celkové kapacity plic
• Zvýšení nepoměru ventilace a perfuze
• Zvýšení mrtvého prostoru a alveolární ventilace (do vyčerpání, pak snížení)‏

Léčba akutní exacerbace

• Kyslík s vyšším FiO₂ a vysokým průtokem
• Inhalačně β-mimetika až do známek předávkování (aerosol, spacer)
• Systémové či inhalační steroidy (120 - 180 mg Metylprednison/24 hod. ve 3 - 4 dávkách po 48 hod. → 60 - 80 mg do zlepšení stavu nemocného)
• Aminophyliny v infuzi
• Mukolytika
• ATB jen při infekci

Nestandardní metody bronchodilatace

• Ketamin 10-40 ucg/kg/min ?
• Magnesium až do 10 g/24 hodin
• NO
• Helium (čím časněji a u těžších nemocných, tím větší benefit)‏

UPV u Astmatiků

• UPV komplikovaná a riziková

Indikace

• Porucha vědomí
• Dechová frekvence nad 40 D/min.
• Stoupající/klesající pulsus paradoxus

= Tep, jehož vlny jsou při nádechu menší než při výdechu systolický tlak v inspiriu klesá. V důsledku zvýšení objemu krve v hrudníku při nádechu je v určitém rozsahu tento rozdíl fyziologický.

• Pokles pO₂ pod 7,5 kPa
• Vzestup pCO₂ nad 7 kPa → acidóza
• Trvající laktátová acidóza
• Barotrauma
• Tichý hrudník i přes inspirační úsilí pacienta
• Neschopnost komunikace, svalová únava, vyčerpání

Užití ventilačního režimu

Cílem UPV je ventilační a oxygenační podpora a zabránění extrémním změnám pH a vzniku těžké hypoxie.

• Základem je kontrolovaná hypoventilace a permisivní hyperkapnie
• Vhodnější je objemově řízená ventilace s konstantním inspiračním průtokem
• Dechová frekvence méně než 10 D/min. s poměrem inspiria a expiria 1:3 až 1:4
• Nízký PEEP 2 - 4 cmH₂O → distanční terapie (udržení otevřené plíce)
• Pacient je polosedu
• Nedojde-li ke komplikacím, je doba na UPV u kritického stavu 3-5 dní
• Extubace při odeznění bronchospasmu, snížení produkce sekretu, dobré svalové síle

Komplikace UPV

• Hypotenze
• PNO
• Arytmie
• Dislokace ETI
• Pneumonie
• Selhání oběhu
• Krvácení do GITu
• Plicni embolizace
• Pneumomediastinum
• Podkožní emfyzém

Astma bronchiale u dětí

• Heterogennější charakter i časový průběh odlišný od dospělých
• 10% dětí

Predisponovaný jedinec

• Opakovaně v kontaktu s nepříznivými vlivy prostředí (znečištěné ovzduší, kouření, nezdravý životní styl a výživa apod.) → kontakt s tzv. spouštěčem (alergen, námaha, kouř, virová infekce apod.) → obstrukce dýchacích cest (stah hladkého svalstva v průduškách, otok sliznice a zvýšená sekrece hlenu) s projevy výdechové dušnosti a kašle
• Nejčastější příčinou exacerbace v dětském věku jsou virové infekce

Příčiny astmatických obtíží u dětí

• Etiologie různá v různých obdobích
• Respirační viry:

• Kojenci/batolata - často přítomny teploty → velmi dobrá prognóza i při recidivách; většinou vymizí do školního věku

• výjimkou jsou zejména lidské rhinoviry, které poškozují sliznici průdušek a tak mohou přispívat k pozdějšímu rozvoji perzistujícího astmatu

• Alergie

• Atopická predispozice → horší prognóza, často progrese do perzistujícího astmatu

• Čím později se obstruktivní zánět průdušek v dětském věku projeví, tím je pravděpodobnější alergická etiologie a progrese do perzistujícího astmatu

• Jiné

• Fyzická zátěž, stres, cigaretový kouř, atd. → u dětí méně často, školáci/adolescenti

• Kolem 3. roku se tak symptomaticky prolínají 3 základní skupiny dětí:

• Tzv. transistent wheezers → děti, které z problému samy „vyrostou“
• Non-atopic wheezers → děti s poškozenými dýchacími cestami v důsledku infektu, tento defekt je reversibilní v případě nealergenního terénu
• Skuteční astmatici

Vyšetření

• Anamnéza - rodinná, zejm. atopie, kouření, domácí zvířata,…
• Laboratorní vyš. - zánětlivé markery, …
• Imunologické vyšetření včetně celkového IgE a ECP, event. specifické IgE
• Spirometrie (cca od 3-4 let)
• Celotělová bodypletysmografie → vzduchotěsně uzavřená komora umožňující měřit tlakové a objemové změny, které probíhají uvnitř (lze i u nespolupracujících dětí)

Astma predictive index

• Velká kritéria - astma u rodičů, atopický ekzém dítěte, senzibilita ke vzdušným alergenům
• Malá kritéria - pískoty mimo období nachlazení, eozinofily v krevním obraze >4%, senzibilita k potravinám

→ přítomnost jednoho velkého nebo 2 malých kritérií → pravděpodobnost astmatu

Terapie

Akutní bronchiální obstrukce

• 1. volbou jsou krátkodobě působící inhalační bronchodilatancia → β₂- mimetika (salbutamol), anticholinergika (ipratropiumbromid) nově sporný význam
• Při nedostatečném efektu či při těžkém průběhu p.os; i.v. kortikosteroidy
• Hospitalizace tehdy, pokud nedojde ke zlepšení klinického stavu po 3 opakovaných inhalacích bronchodilatancií

Dlouhodobá léčba

• Indikována pokud častost nebo závažnost exacerbací významně narušuje kvalitu života a astma není pod kontrolou (kritéria pro kontrolu stejná jako pro dospělé)
• 1. volba inhalační kortikosteroidy (účinnost léčby se hodnotí minimálně po 3 měsících)

→ po dosažení kontroly se snižuje dávka až na nejnižší úroveň

→ pokud nedojde k dostatečné kontrole

→ nutná kontrola správnosti užívání, dodržování opatření → pokud v pořádku

→ navýšit dávku inhalačních kortikosteroidů (IKS) nebo přidat antagonistu leukotrienových receptorů (montelukast= Singulair)

• Dlouhodobě působící β₂mimetika (=LABA) - v monoterapii se nedoporučují, v kombinaci jen pokud samotné IKS nestačí
• Opatření k eliminaci vyvolávajících agens

Inhalační nástavce

• Významné zjednodušení inhalace, odpadá koordinace nádechu a zmáčknutí
• Spacer omýt a nechat uschnout, nevytírat!!!! → vznik statické elektřiny zachytávající částice
• 1 vstřik z dávkovače = 5-10x klidný nádech a výdech bez odstraňování dávkovače a spaceru

Zjištění plnosti aerosolového dávkovače

• Dávkovač ponoříme do vody a dle poklesu směrem ke dnu zjistíme plnost dávkovače (viz. obrázek)

Dávkovač aerosolu

Nežádoucí účinky IKS

• LOKÁLNÍ:

• Časté: orofaryngeální kandidóza, dráždění hrdla, jazyka, hltanu, jícnu, kašel
• Vzácněji: reakce časné i opožděné přecitlivělosti v oblasti obličeje, rtů, oči, hltanu, zarudnutí, vyrážka, kopřivka, ekzém, otoky, angioedém, bronchospazmus

• SYSTÉMOVÉ:

• V různé míře u všech IKS, jsou závislé na dávce, nebylo ale prokázáno dlouhodobé negativní působení na vývoj dětí
• Ovlivnění nadledvin - syntéza kortizolu
• Indukce osteoporózy, zpomalení růstové rychlosti
• Psychické změny
• U vysokých dávek zhoršení hojení, atrofie kůže
• Poruchy glukózové tolerance
• Zvýšený výskyt glaukomu a katarakty

Odkazy

• Astma

Zdroj informací

• MUDR. PETR VOJTÍŠEK, . Astma bronchiale u dětí a dospělých [přednáška k předmětu Modul UPV, obor Sestra pro intenzivní péči - postgraduální studium, Vyšší odborná škola zdravotnická škola Střední a vyšší zdravotnická škola Ústí nad Labem]. Ústí nad Labem. 18.12. 2011. 

• DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2. vydání. Praha : Maxdorf, c2005. ISBN 80-7345-059-3.