Zobrazení zdroje stránky Průjem (pediatrie)

__TOC__

Akutní průjmová onemocnění patří mezi nejčastější choroby dětského věku a představují nejčastější příčinu dehydratace v kojeneckém a batolecím věku, která může vést až k života ohrožujícímu stavu. Obvykle však mají mírný, samolimitující průběh. 

Akutní průjem typicky začíná z plného zdraví. Může být provázen horečkou, která může svědčit pro zánětlivou etiologii nebo může být důsledkem dehydratace. Děti, hlavně kojenci, jsou mnohem náchylnější k dehydrataci než dospělí z důvodů větší bazální potřeby tekutin a elektrolytů na kilogram
hmotnosti, velkého tělesného povrchu a zvýšeného sklonu ke zvracení. 

Nejčastějšími původci průjmových onemocnění u dětí jsou viry (rotaviry, caliciviry, adenoviry, astroviry, noroviry a další). Dalšími příčinami akutních průjmů mohou být alimentární bakteriální (nejč. salmonela a kampylobakter) a parazitární infekce, léky, potravinové alergie, nedostatek vitaminů, těžké kovy a poruchy resorpce.<ref name="Sykora2008">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Sýkora| jméno1 = J| příjmení2 = Huml| jméno2 = M| článek = Problematika akutního průjmu u dětí a s tím spojená dehydratace| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2008/02/12.pdf| rok = 2008| ročník = 9| svazek = 2| strany = 123-124| issn = -}}</ref>

Závažným problémem jsou infekční průjmová onemocnění především v rozvojových zemích, kde na ně umírají ročně 3–4 miliony dětí. Ve vyspělých zemích jsou smrtelné případy podstatně vzácnější a významný je především ekonomický dopad onemocnění.<ref name="Ambrozova2004">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Ambrožová| jméno1 = H| článek = Infekční průjmová onemocnění u dětí| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2004/05/06.pdf| rok = 2004| ročník = 5| svazek = -| strany = 238-240| issn = -}}</ref>

Pro postgraduální studium existuje doporučený postup Evropské gastroenterologické společnosti <ref>
{{Citace
| typ = článek
 | příjmení1 = Guarino
 | jméno1 = Alfredo
 | příjmení2 = Ashkenazi
 | jméno2 = Shai
 | příjmení3 = Gendrel
 | jméno3 = Dominique
| článek = European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence‐Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe
| časopis = Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
| rok = 2014
| ročník = 1
| svazek = 59
| strany = 132-152
| issn = 0277-2116
| doi = 10.1097/mpg.0000000000000375}}
</ref>

Akutní průjem je definován:

*náhle vzniklá změna konzistence a charakteru stolice s častým vyprazdňováním řídkých kašovitých až vodnatých stolic,
*objem stolice je více než 10 ml/kg/den.<ref name="Sykora2008" />

U [[kojenec|kojenců]] a [[batole|batolat]] definujeme průjem jako:

*'''častější vyprazdňování většího objemu řídké stolice''' <ref name="Lebl">{{Citace
| typ = kniha
| isbn = 80-7262-207-2
| příjmení1 = Lebl
| jméno1 = Jan
| příjmení2 = Hejcmanová
| jméno2 = Ludmila
| kapitola = 13
| název_kapitoly = Vyšetření gastrointestinálního systému
| titul = Preklinická pediatrie
| vydání = 1
| místo = Praha
| vydavatel = nakladatelství Galén
| rok = 2003
| rozsah = 248
| strany = 131
}}</ref>
*'''stolice častěji než 3× denně''' (nemůžeme automaticky pokládat za průjem)
*'''objem stolice větší než 10 g/kg/den'''

*akutní průjem netrvá obvykle déle než týden<ref name="JirBen">{{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = |citováno = 2009|url = http://jirben.wz.cz}}</ref>

==Průjmová onemocnění podle etiologie==

*'''[[Virové gastroenteritidy]] (virová průjmová onemocnění)'''
**[[Rotavirová enteritida]]
**[[Adenovirová enteritida]]
*'''[[Bakteriální gastroenteritidy]] (bakteriální průjmová onemocnění)'''
**[[Kampylobakterová enteritida]] (''původce: [[Campylobacter jejuni]]'')
**[[Salmonelová enteritida]] (''původce: [[Salmonella]] enteritidis'', ''S. typhimurium'')
**[[Břišní tyfus]] (''původce: Salmonella typhi'')
**[[Paratyfus]] (''původce: Salmonella paratyphi'')
**[[Shigellosis|Shigelóza]] (''původce: [[Shigella]] dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei'')
**[[Cholera]] (''původce: [[Cholera|Vibrio cholerae]]'')
**[[Infekce vyvolané Escherichia coli]]
*'''[[Gastrointestinální parazitózy]]'''
**'''protozoa''': [[Toxoplazmóza]] (''původce: [[Toxoplasma gondii]]''), [[Toxokaróza]] (''Toxocara canis / cati''), [[Giardióza]] (''Giardia lamblia''), [[Entamoeba histolytica|Amébóza]] (''Entamoeba histolytica''), [[Kryptosporidióza]] (''Cryptosporidium parvum'')
**'''nematodes''': [[Askarióza]] (''původce: Ascaris lumbricoides'' neboli ''škrkavka dětská''), [[Trichurióza]] (''Trichuris trichiura'' neboli ''tenkohlavec lidský''), ''[[Trichinella spiralis]]'', [[Enterobióza]] (''Enterobius vermicularis''), ''Strongyloides stercoralis'', ''Ancylostoma duodenale'', ''Necator americanes'', ''Dracunculus medinensis'',…
**'''cestodes''': [[Ténióza]] (''původci: Taenia solium'', ''Taenia saginata'' neboli ''tasemnice bezbranná''), ''Diphyllobothrium latum'', (''Hymenolepis nana'' neboli ''tasemnice dětská''), ''Echinococcus granulosus'',…
*'''[[Enterotoxikózy]]''' – způsobené [[enterotoxiny]].
*'''[[Průjmy vyvolané léky]]'''
**[[Pseudomembranózní enterokolitida]]
{{Podrobnosti|Diferenciální diagnostika průjmových onemocnění}}

==Patofyziologie==

*Změny střevní sliznice (porucha resorpce, digesce, sekrece a motility) vedou k nadměrným ztrátám vody a elektrolytů, hlavně sodíku a draslíku, metabolické acidóze a následné dehydrataci.
*Dva hlavní patofyziologické mechanismy: osmotický a sekreční průjem.

*Viry přímo poškozují střevní klky a enzymy kartáčového lemu enterocytů.
*V patogenezi rotavirového průjmu se kombinuje osmotický a sekreční průjem. Osmotický průjem způsobuje vilózní destrukce (lýza buněk), NSP4 indukovaná glukózová malabsorpce (inhibice SGLT-1) a zánět (NK-κB, IL-8). Sekreční průjem vzniká na podkladě proliferace buněk v kryptách (kompenzatorní proliferace sekrečních buněk), NSP4 – enterotoxinu (zvýšení intracelulárního vápníku, sekrece chloridů), vaskulární ischemie (porušení mikrocirkulace) a zánětu.
*Enteroinvazivní bakterie (''Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, enteroinvazivní E. coli'') jsou příčinou ulcerací a zánětlivé infiltrace střevní sliznice.
*Některé bakterie (enterotoxigenní E. coli, stafylokokový enterotoxin) svými toxiny (c-AMP, c-GMP) stimulují aktivní sekreci iontů a vody do střevního lumen.
*Neinvazivní bakterie a paraziti adherují ke sliznici a způsobují zánětlivou infiltraci.<ref name="Sykora2008" />

===Patofyziologie dehydratace===

*Deficit tělesných tekutin se v akutní fázi týká nejprve pouze extracelulárního prostoru. Při další progresi dochází k intracelulární dehydrataci a hypoxii tkání.
*Asi u 70–80 % pacientů jsou ztráty vody a sodíku proporcionální a vzniká '''izotonická dehydratace'''.
*Asi u 10–15 % pacientů jsou nepoměrně velké ztráty iontů (hlavně sodíku) ve srovnání se ztrátami vody a vzniká '''hypotonická dehydratace'''. Hyponatrémie se může také vyvinout nebo prohloubit, jestliže v průběhu průjmu jsou ztráty hrazeny velkým příjmem tekutin s nízkým nebo žádným obsahem iontů.
*Asi u 10–20 % pacientů je disproporcionální velká ztráta vody ve srovnání se ztrátou elektrolytů a vzniká '''hypertonická dehydratace'''. Častou příčinou jsou nesprávně připravené mléčné přípravky, které způsobují velkou ledvinnou nálož elektrolytů a zvýšenou tvorbu moči. Další příčinou může být chybná léčba akutní ataky průjmu doma připravenými roztoky s vysokou koncentrací solí.
*Hypernatrémie a dehydratace také může být prohloubena v souvislosti se zvýšenou ztrátou tekutin při horečce, vysokou teplotou prostředí, hyperventilací a s tím spojenou sníženou dostupností volné tekutiny.<ref name="Sykora2008" />

==Průjmová onemocnění v kojeneckém věku==
===Etiologie===

*je velmi různorodá, doporučuje se dělení na '''infekční a neinfekční'''
*nejčastější příčinou u kojenců jsou infekce

===Klinický obraz===

*symptomatologii průjmů podmiňuje závažnost poškození sliznice
*začínají obvykle odmítáním potravy už 2–3 dny před objevením průjmů
*děti přestanou přibírat, zvrací, jsou bledé, ztrácí zájem o okolí, mají horečku
*průjmy jsou náhlé, první jsou stolice kašovité, potom vodnaté
*'''projevy [[Dehydratace (pediatrie)|dehydratace]]''':
**vstupem do enterické fáze se sníží turgor kůže, oči jsou halonované, břicho meteorické, může být přítomna lehká hepatosplenomegalie, sníží se tvorba moči
**pulz se postupně zrychluje, při těžké dehydrataci je nitkovitý
**vpadává fontanela, při pláči chybí slzy
*nejtěžší forma kojenecké enteritidy – toxikóza 
**začíná zvracením zelených zvratků s příměsí hematinu, současně časté vodnaté stolice
**vzniká výrazná dehydratace – halonované oči, vpadnutá fontanela, kožní řasa stojí, bývá akrocyanóza, anurie
*rozhodující krok terapeutického postupu je odhad ztráty vody a elektrolytů, protože akutní letalita je podmíněna jen [[hypovolemický šok (pediatrie)|hypovolemickým šokem]]
**stupeň dehydratace zjistíme pomocí váhového úbytku, závažnost dehydratace laboratorním vyšetřením

===Laboratorní nález===

*akutní průjem se ztrátami hmotnosti pod 5 % při dobrém perorálním příjmu tekutin můžeme léčit jen ambulantně bez laboratorních vyšetření
*při ztrátě nad 5 %, při epidemických průjmech a při výskytu krvavých stolic indikujeme důkladné vyšetření
*projevy hemokoncentrace – '''zvýšení Hb a [[hematokrit]]u'''
*stanovení [[sodík]]u, [[draslík]]u a [[chloridy|chloridů]], [[osmolalita|osmolality]], [[Acidobazická rovnováha|ABR]]
*obraz těžké toxické enteritidy – [[metabolická acidóza]] (hlavně daná ztrátami bikarbonátů stolicí)
*vzniká [[oligurie]], často s [[proteinurie|proteinurií]], v séru stoupá [[urea]] a [[kreatinin]]
*při hypernatremických dehydratacích vzniká [[hyperglykémie]] (tu neléčíme inzulínem, protože by hrozil [[edém mozku]])

===Diagnóza===

*anamnéza (změna výživy, epidemický výskyt, podávání ATB a jiných léků)
*informace při '''hodnocení stolice''': 
**sekretorické průjmy (nejčastěji infekční) – vodnatá, řídká, často s horečkou
**malabsorpce sacharidů – zpěněné, kysele páchnoucí, pokles pH pod 6
**chronické poruchy výživy – objemné, mastné, hnilobně páchnoucí
**zánět colon (často infekce – ''[[Salmonella]], [[Shigela]], Yersinia, [[Kampylobakterová enteritida|Campylobacter]]'') – hlenově-krvavé
*hned na začátku musíme odeslat stolici na mikrobiologické vyšetření (nesmí být moc řídká, ve vodnatých stolicích už patogenní organismy nemusíme vykultivovat)
*nátěr ze stolice – přítomnost polymorfonukleárů svědčí o bakteriální infekci
*při chronických poruchách je pozitivní vyšetření stolice na tuky, sacharidy, redukující látky, trypsin, bílkoviny
*k vyloučení [[cystická fibróza|cystické fibrózy]] vyšetříme chloridy v potu
*sérologie nemá význam pro akutní průjmy, je důležitá u recidivujících a chronických

==Terapie==
Většina akutních infekčních gastroenteritid spontánně odezní, proto v naprosté většině případů není indikována antibiotická terapie. Klíčové je udržení dostatečné hydratace dítěte. Při snížené hydrataci je důležitá rychlá perorální náhrada ztrát vody a elektrolytů, event. korekce metabolické acidózy, a následné udržování hydratace a včasné zahájení realimentace, která brání dalšímu poškození střevní sliznice a tím rozvoji protrahované gastroenteritidy.<ref name="Doporučení2014-AG">{{Citace| typ = článek| korporace = Pracovní skupina dětské gastroenterologie a výživy| příjmení1 = Bronský| jméno1 = J| kolektiv = ano| článek = Doporučení pracovní skupiny gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat| časopis = Česko-slovenská pediatrie| rok = 2014| ročník = -| svazek = duben| strany = 31-33| issn = 0069-2328}}</ref>

===Rehydratace===
V léčbě dehydratace se upřednostňuje perorální (enterální) rehydratace, která je stejně efektivní jako intravenózní rehydratace, ale má méně nežádoucích účinků a kratší dobu hospitalizace.<ref name="Doporučení2014-AG" />

Perorální rehydratační roztoky (PRR):

*hypoosmolární, obsah sodíku 60 mmol/l, složení dle doporučení ESPGHAN;
*např. ''Kulíšek&reg;, Kulíšek forte&reg;, HIPP ORS 200&reg;, Vodníček Baby&reg;, Vodníček Jahoda&reg;, Enhydrol Banán&reg;'';
*pokud dítě nedokáže roztok pít, podává se nazogastrickou sondou;
*ztráta tekutin a iontů se hradí v krátkém intervalu – podle míry dehydratace 30–80 ml/kg během 4 hodin.<ref name="Doporučení2014-AG" />

Udržování hydratace:

*po korekci dehydratace se podává denní doporučený objem tekutin často a v malých dávkách formou obvyklých nápojů (mateřské mléko, kojenecké formule, čaj, minerálky, …);
*nejsou vhodné hyperosmolární nápoje, jako jsou džusy či cola;
*pomocí PRR se hradí průvodní ztráty tekutin a iontů průjmem a zvracením – 10 ml PRR/kg a každou stolici, do max. objemu 100–150 ml.<ref name="Doporučení2014-AG" />
 
Doporučené složení glukózového rehydratačního roztoku:

*60 mmol/l Na, 20 mmol/l K, min. 25 mmol/l Cl, 10 mmol/l citrátu, 74–111 mmol/l glc
*osmolalita 200–250 mOsmol/l
*vyrábějí se již připravené, příp. dle receptu:
 Rp.
 Natrii chorati 0,4375
 Kalii chlorati 0,373
 Natrii citrici dihydrati 0,735
 Glucosi 5,0
 M. f. pulv.
 D. ad. sacc. pap.
 D. S. obsah sáčku rozpustit ve 250 ml převařené vody
*rýžový roztok je obdobný – je vypuštěna glukóza a minerály jsou rozpuštěny v rýžovém odvaru
*rehydratační roztok podáváme chlazený na 4–8&nbsp;°C po lžičkách (5–10 min. vždy 5–10 ml roztoku nebo kontinuálně nazogastrickou sondou)
*lehké stavy (s úbytkem do 5 %) lze řešit ambulantně (po dobu 4 hod. podáme 50–100 ml/kg)
*středně těžké stavy je nutné hospitalizovat
*při opakovaném zvracení či průjmech přidáváme množství ztrácené (dle váhy, příp. počítáme na jednu vodnatou stolici 50–100 ml)
*po 4 hod. kontrolujeme hydrataci, pokud se upravila, začneme s včasnou realimentací
*v průběhu průjmu pak podáváme 10 ml roztoku na kg a každou vodnatou stolici
*zásadně chybné je používat k rehydrataci džus nebo kolu – vysoká osmolalita a málo iontů<ref name="JirBen" />

===Realimentace===
Časné zatížení trávicího traktu snižuje zvýšenou střevní propustnost prostřednictvím trávicích enzymů, podílí se na udržování integrity sliznice, brání bakteriálnímu přerůstání a možnosti rozvoje závažné střevní léze, event. až atrofické sliznice.<ref name="Doporučení2014-AG" />

Kojení se nepřerušuje — mateřské mléko se podává kontinuálně i při aktuální dehydrataci dítěte. U nekojených dětí se zahajuje realimentace po 4 hodinách výhradního podávání rehydratačního roztoku. Kojenci na [[Umělá výživa kojence|umělé výživě]] se realimentují kojeneckými formulemi na bázi kravského mléka, kterými byli živeni před propuknutím akutní gastroenteritidy. Kojenecké formule se podávají v plné koncentraci, neředí se. Nejsou indikovány bezlaktózové, sójové či hydrolyzované mléčné formule. Batolata a starší děti dostávají stravu odpovídající věku — optimálně nejprve potraviny obsahující škroby (rýže, brambory, těstoviny, pečivo), poté libové maso, mrkvové polévky, jablečné a banánové pyré atp. Nejsou vhodné nápoje s vysokým obsahem fruktózy, sacharózy či sorbitolu a velmi sladká jídla. Děti je vhodné rychle převést na jejich běžnou stravu, zejm. pokud nezvracely.<ref name="Doporučení2014-AG" />

===Medikamentózní léčba===
Většina akutních gastroenteritid nevyžaduje medikaci. V naprosté většině případů nejsou indikována antibiotika.<ref name="Doporučení2014-AG" />

Indikace antibiotik:

*předpokládaná nebo potvrzená bakteriální infekce (zvl. ''[[Salmonella enteritidis]]'')
**u kojenců mladších 3 měsíců,
**u nedononošených dětí mladších 1 roku,
**u imunodeficitních nebo imunosuprimovaných dětí,
**při současném závažném onemocnění nebo malnutrici,
**se známkami sepse;
*těžce probíhající [[kampylobakterová gastroenteritida]];
*těžce probíhající infekce ''[[Giardia lamblia]]'';
*infekce ''[[Vibrio cholerae]], [[Shigella dysenteriae]], [[Salmonella typhi]], [[Entamoeba hystolytica]]'' atd.<ref name="Doporučení2014-AG" />

Antibiotika:

*lék volby je [[sulfonamidy|kotrimoxazol]] – na salmonely, shigely, yersinie, ETEC, EIEC – asi po dobu 7 dnů
**na ''[[campylobakter]]a'' podáváme [[erytromycin]], na ''[[clostridium difficile]]'' [[vankomycin]]
**''[[Giardia lamblia|giardii]]'' a ''[[Entamoeba histolytica|entamoebu]]'' léčíme [[metronidazol]]em<ref name="JirBen" />

Farmakoterapie:

*[[antiemetika]] (při úporném zvracení): ondansetron;
*[[absorbencia]]: smectit;
*léky snižující zvýšenou střevní sekreci při infekční akutní gastroenteritidě: racecadotril (neovlivňuje střevní motilitu);
*probiotika: kmeny ''Lactobacillus GG'' a ''[[Saccharomyces boulardii]]'' (dle doporučení ESPGHAN/ESPID).

V rozvinutých zemích nejsou indikovány mikronutrienty, dezinficiencia a léky tlumící motilitu.<ref name="Doporučení2014-AG" />

==Prevence==

*očkování proti rotavirové gastroenteritidě

<noinclude>

==Odkazy==
===Související články===

*[[Antidiaroika]]

===Reference===
<references />
===Zdroj===
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = |citováno = 2009|url = http://jirben.wz.cz}}
===Literatura===
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Hrodek|jméno1 = Otto|příjmení2 = Vavřinec|jméno2 = Jan|kolektiv = ano|titul = Pediatrie|vydání = 1|místo = Praha|vydavatel = Galén|rok = 2002|strany =  |isbn = 80-7262-178-5}}
* {{Citace|typ = kniha|příjmení1 = Šašinka|jméno1 = Miroslav|příjmení2 = Šagát|jméno2 = Tibor|příjmení3 = Kovács|jméno3 = László|kolektiv = ano|titul = Pediatria|vydání = 2 |místo = Bratislava|vydavatel = Herba |rok = 2007 |strany =  |isbn = 978-80-89171-49-1}}


{{Navbox - střevní infekce}}
</noinclude>
[[Kategorie:Pediatrie]]
[[Kategorie:Gastroenterologie]]
[[Kategorie:Infekční lékařství]]