Zobrazení zdroje stránky Poruchy acidobazické rovnováhy

<noinclude>{{Zkontrolováno |20100514185327| [[Uživatel:Mvejr|MUDr. Martin Vejražka, PhD.]]|401219|20180416211707}}</noinclude>
__TOC__
<!----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*  VLOŽENÝ ČLÁNEK
*  Pozor – tento článek je využíván dalšími články, do kterých je vložen. Buďte prosím opatrní při jeho editaci:
*    1. Nemažte příkazy <noinclude> </noinclude>. Označují části článku, které se při vkládání nepřenášejí.
*    2. Neměňte úrovně použitých nadpisů. Neuvážené použití nadpisů vyšší úrovně by mohlo znepřehlednit jiné články.
*    3. Rozsáhlejší editace, rozšíření či zkrácení článku by mohly narušit koncept dalších článků. Změny projednejte v diskusi.
* Seznam článků, do kterých je tento článek vložen, naleznete v seznamu odkazujících článků pod odkazem „Odkazuje sem“. 
*
* Neodstraňujte, prosím, tento komentář. V případě nejasností kontaktujte redakci (redakce@wikiskripta.eu)
*
* Toto upozornění se vkládá šablonou {{subst:Vložený článek}}
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------->Jako '''poruchy acidobázické rovnováhy''' (ABR) označujeme stavy, kdy:
* pH vnitřního prostředí je odchýleno od normy ('''acidémie, alkalémie''')
nebo
* v organismu je přebytek nebo nedostatek kyselin či bází, tj. dochází ke změně složení pufrů (které může a nemusí být doprovázeno změnou výsledného pH; '''[[acidóza]], [[alkalóza]]''').

Pro rychlé udržování pH má největší význam '''hydrogenuhličitanový pufr'''. Jedna jeho složka, (HCO<sub>3</sub><sup>-</sup>), má náboj a tvoří poměrně významnou položku v ionogramu. Acidobázická rovnováha je proto těsně spojena s metabolismem hlavních iontů. V praxi platí, že každá větší porucha acidobazické rovnováhy bude provázena také poruchou v mineralogramu. A naopak, výraznější změny v ionogramu bývají provázeny poruchou acidobazické rovnováhy. Více o vztazích mezi acidobázickou rovnováhou a ionogramem najdete [[Vztahy mezi acidobazickou rovnováhou a ionogramem|zde]].

=== Respirační poruchy acidobazické rovnováhy ===
Pokud se změní ventilace, mění se parciální tlak oxidu uhličitého v krvi, a tedy i koncentrace konjugované kyseliny hydrogenuhličitanového pufru. Konkrétně:
* '''hyperventilace''' provázená '''[[hypokapnie|hypokapnií]]''' povede k '''respirační alkalóze'''
a naopak
* '''[[hyperkapnie]]''' způsobená ventilační poruchou bude mít za následek '''respirační acidózu'''.


=== Metabolické poruchy acidobazické rovnováhy ===
[[Soubor:Ionogram.png |náhled| Ionogram]]
Jako metabolické poruchy ABR označujeme stavy, při nichž se významně mění koncentrace hydrogenuhličitanů (přesněji: standardních hydrogenuhličitanů – viz [[Vyšetření acidobazické rovnováhy]]). Současně se vždy změní i koncentrace jednoho či více hlavních iontů, neboť hydrogenuhličitanový anion musí být v rovnováze s ostatními ionty tělesných tekutin (více v kapitole [[Vztahy mezi acidobazickou rovnováhou a ionogramem]]).

<noinclude>
=== Metabolická acidóza ===
{{Edituj článek|Metabolická acidóza}}
{{:Metabolická acidóza}}

=== Metabolická alkalóza ===
{{Edituj článek|Metabolická alkalóza}}
{{:Metabolická alkalóza}}

=== Kombinované poruchy acidobazické rovnováhy ===
V praxi se lze často setkat s '''kombinací několika poruch''' acidobázické rovnováhy. Významná je zejména '''kombinace metabolické acidózy s metabolickou alkalózou''': při [[vyšetření acidobazické rovnováhy|vyšetření ABR dle Astrupa]] mohou být jednotlivé parametry v normě nebo jen mírně vychýlené. Kombinovaná porucha ABR proto nemusí být rozpoznána, nebo může být podhodnocena. Přitom léčebný zásah, který ovlivní jednu z dílčích poruch, může způsobit, že druhá porucha rychle převáží. Tím může dojít k prudké změně pH vnitřního prostředí a těžkému metabolickému rozvratu.

Stavy vedoucí ke kombinovaným poruchám ABR nejsou vzácné. Typickými příklady mohou být:
;zvracení a průjem
:zvracení vede k hypochloremické alkalóze, průjem k acidóze ze ztrát hydrogenuhličitanů
;protrahované zvracení
:hypochloremická alkalóza při zvracení se kombinuje s ketoacidózou způsobenou hladověním a laktátovou acidózou z nedostatečné perfuze tkání při hypovolémii
;hepatorenální selhání
:kombinuje se jaterní metabolická alkalóza s renální acidózou
;selhání jater s respirační insuficiencí
:těžká hypoproteinémie při selhání jater vede k plicnímu edému, v důsledku hypoxie se rozvíjí laktátová acidóza
;selhání ledvin s nefrotickým syndromem a těžkou hypoproteinémií
:renální acidóza z hromadění sulfátů a fosfátů je provázena alkalózou při hypoproteinémii

=== Korekce a kompenzace poruch acidobázické rovnováhy ===
Dojde-li z jakéhokoliv důvodu k poruše ABR, začne organismus vyvíjet úsilí, aby udržel pH vnitřního prostředí. V podstatě vůči původní poruše ABR bojuje další poruchou, která vychyluje pH opačným směrem. Rozlišujeme dvě skupiny takových mechanismů:
* '''Kompenzace''' znamená, že při metabolické poruše se pH vnitřního prostředí udrží změnou respirace. Například metabolická acidóza se kompenzuje respirační alkalózou; pacient bude usilovně hluboce dýchat („Kussmaulovo dýchání“).
* O '''korekci''' mluvíme jen v případě metabolických poruch ABR: jedna metabolická odchylka se koriguje druhou. Např. pacient s jaterním selháním (a tedy s metabolickou alkalózou) bude ledvinami vylučovat více hydrogenuhličitanů a bude méně acidifikovat moč.

Rozvinutí korekčních a kompenzačních mechanismů vyžaduje určitý čas. Ke změně respirace dochází téměř okamžitě po vzniku poruchy ABR. Respirační kompenzační mechanismy se poté prohlubují, maxima dosáhnou asi za 12 – 24 hodin.
Kompenzace a korekce na úrovni ledvin jsou mnohem pomalejší – musí se totiž přeregulovat některé transportní mechanismy, což často vyžaduje syntézu proteinů. Svého maxima dosahují tyto mechanismy až za pět dní.

<div style="background-color:azure; font-style:oblique; margin-left: 2%; width: 80%; padding-left: 2em; padding-top: 1em; padding-bottom: 1em">
Při příchodu do velkých nadmořských výšek je třeba počítat s asi pětidenní aklimatizací. Příčinou vysokohorské nemoci je totiž hyperventilace, kterou se organismus snaží čelit hypoxii. Usilovné dýchání ovšem příliš nezlepší saturaci hemoglobinu kyslíkem – na to je příliš nízký parciální tlak O<sub>2</sub> v okolní atmosféře, ale vede k respirační alkalóze. Právě alkalóza a iontová nerovnováha je příčinou projevů vysokohorské nemoci, včetně otoku mozku, otoku plic a tachykardie. Aklimatizace spočívá v přeregulování ledvin – v podstatě ve vzniku metabolické acidózy, což trvá zmíněných 5 dní. Lze ji urychlit příjmem velkého množství tekutin, neboť se zvýší ztráty hydrogenuhličitanů do moči. Jako součást léčby vysokohorské nemoci se někdy doporučuje podávání acetazolamidu – inhibitoru karboanhydrázy, který sníží acidifikaci moči (novější práce však považují podávání acetazolamidu za málo účinné).
</div>

=== Principy léčby poruch acidobázické rovnováhy ===
==== Léčba metabolické acidózy ====
Základem léčby těžší metabolické acidózy bývá '''podávání hydrogenuhličitanu sodného''', ať už parenterálně v rámci komplexní infuzní terapie, nebo perorálně. Výhodou enterálního podání je, že je organismu ponechána regulace vstřebávání hydrogenuhličitanů, takže se není třeba tolik obávat přílišné alkalizace. Na druhou stranu je tato cesta pomalejší a méně účinná, navíc u pacientů v těžším stavu může být porušena resorpce.

Lehčí a chronická metabolická acidóza se často upravuje podáváním organických kyselin a jejich solí. Hydrogenuhličitany vznikají vlastně až jejich metabolizováním v citrátovém cyklu. Podmínkou je dobrá funkce jater. Nejčastěji se používá laktát (např. Ringerův infuzní roztok s laktátem) a citrát (např. v roztocích pro perorální rehydrataci používaných k léčbě průjmových onemocnění).

Pokud acidóza a acidémie trvala delší dobu, je nutné pH vnitřního prostředí upravovat pomalu.

<div style="background-color:azure; font-style:oblique; margin-left: 2%; width: 80%; padding-left: 2em; padding-top: 1em; padding-bottom: 1em">
Je třeba mít na paměti, že dechové centrum reaguje na pCO<sub>2</sub> jako acidobázický senzor: CO<sub>2</sub> difunduje z krve do prostředí bohatého na HCO<sub>3</sub><sup>-</sup>, takže vzniká pufr. Jeho pH záleží na aktuálním pCO<sub>2</sub>. Nervová zakončení reagují na kyselost prostředí. Při acidóze trvající několik dní dojde k přeregulování respiračního centra. Prudká alkalizace vnitřního prostředí by mohla vést k tomu, že by se respirační centrum chovalo jako při hypokapnii – tedy hyperventilaci: došlo by k útlumu dýchání, až k respirační insuficienci.
</div>

==== Léčba metabolické alkalózy ====
Léčba metabolické alkalózy bývá nejčastěji založena na podávání fyziologického roztoku. Zatímco v krvi je koncentrace sodných kationtů vyšší než koncentrace chloridových aniontů, ve fyziologickém roztoku jsou oba ionty v poměru 1:1. Podáváním fyziologického roztoku tedy do organismu dodáváme nadbytek chloridů. Tím dochází v ionogramu k vytlačení hydrogenuhličitanů a alkalóza se koriguje.
{{Navbox - ABR}}
<noinclude>

== Odkazy ==
=== Související články ===
* [[Vztahy mezi acidobazickou rovnováhou a ionogramem]]
* [[Laboratorní vyšetření acidobazické rovnováhy]]
* [[Acidobazická rovnováha]]
=== Externí odkazy ===
*{{Akutně|174|Acidobázická rovnováha – interaktivní algoritmus + test}}

</noinclude>

[[Kategorie:Vložené články]]
[[Kategorie:Chemie]]
[[Kategorie:Fyziologie]]
[[Kategorie:Patobiochemie]]
[[Kategorie:Patofyziologie]]
[[Kategorie:Klinická biochemie]]
[[Kategorie:Biochemie]]