Zobrazení zdroje stránky Ischemie viscerálních tepen

{{Pracuje se}}

'''Viscerální ischemie''' vzniká na základě náhlého nebo pomalu nastupujícího uzávěru ''a. mesenterica sup.'' a zároveň při stenóze nebo uzavření ''a. coeliaca'' nebo ''a. mesenterica inferior''. Tento akutní uzávěr podmiňuje závažné střevní [[ischemie]]. Pokud uzávěr tepny vzniká pomalu, rozvíjí se vlivem anatomického uspořádání cév gastrointestinálního traktu dostatečný '''kolaterální oběh'''. 

== Chronický uzávěr mezenterické tepny ==
'''Příčiny'''

Mezi hlavní příčiny patří [[ateroskleróza]], vzácně pak– [[arteritis|arteriitida]], [[fibromuskulární dysplázie]], (vrozené anomálie).
Anatomickými příčinami mohou být ateroskleróza, fibromuskulární dysplázie nebo zevní komprese.
Hlavní funkční příčinou je iliofemorální (aorto-ilický) steal syndrom (uzávěr dolní aorty nebo společné pánevní tepny); krev jde cestou a.&nbsp;mesenterica inferior – a.&nbsp;rectalis sup. – a.&nbsp;rectalis media – a.&nbsp;iliaca interna – a.&nbsp;iliaca communis – a.&nbsp;iliaca externa – a.&nbsp;femoralis.

'''Klinický obraz'''

Hlavními projevy jsou bolesti břicha nastupující po 10–60 minutách po jídle (angina abdominis), [[průjem|průjmy]] nebo [[obstipace|zácpa]], někdy je slyšitelný [[šelest]], progredující kachexie. Z diagnostických metod lze použít test, kdy se pacientovi podá perorálně smetana a poté se monitoruje [[pH]] v jejunu – vznikne steal fenomen s obrácením toku krve do žaludku, u nemocných se střevní ischemií pH v jejunu poklesne.

'''Diferenciální diagnózou''' je [[Nádory slinivky břišní|karcinom pankreatu]], [[Nádory žaludku|žaludku]] nebo [[peptický vřed]].

'''Terapie'''

U těžké abdominální anginy s kachexií je terapie chirurgická.
Další terapií je transaortální endarterektomie.
Značná část pacientů je celkově riziková, proto se dává přednost [[bypass]]u – z infrarenální aorty. Pokud je tato část aorty sklerotická, využívá se supraceliakální úsek aorty, tím pádem jde bypass za pankreatem.
U [[Perkutánní transluminální angioplastiky|PTA]] je nebezpečí akutního trombotického uzávěru s fatálním koncem.

== Akutní mezenterická ischemie ==
Je nejčastěji '''podmíněna embolií''' do a.&nbsp;mesenterica superior, méně trombózou na plátu, aneurysmatu nebo [[aortální disekce|aortální disekci]]. Další příčinou může být žilní [[trombóza]].

=== Embolie mezenterické tepny ===
'''Klinický obraz'''

Náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým fyzikálním nálezem. Může se projevovat zvracením a ve stolici se může objevit krev.
Po několika hodinách se bolesti trochu zmírní, ustává peristaltika, rozvíjí se cévní [[ileus]] až do difúzní [[peritonitida|peritonitidy]].

'''Průběh'''
# do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze střevo zachovat
# 6–12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se paralytický ileus s [[gangréna|gangrénou]] stěny
# po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida
* laboratoř – leukocytóza, může být vyšší laktát a amylázy

'''Diagnóza''' – angiografie, zpravidla je ale účelnější co nejrychlejší laparotomie

Časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo znekrotizuje do 8 hodin.

'''Terapie'''

Při včasné operaci – '''embolektomie Fogartyho katetrem''', po 24 hodinách je vhodné provést druhou laparotomii a střevo zrevidovat, případné [[nekróza|nekrózy]] resekovat.
Při jasné nekróze je nutná resekce po drobných embolech – segmentální resekce, uzávěr kmene – až po tračník.
Dříve se to považovalo za neslučitelné se životem, dnes se dá uvažovat o udržování na parenterální výživě.

=== Uzávěr a.&nbsp;mesenterica inferior ===
Nejčastěji dochází ke trombóze nasedající na aterosklerotický plát.
Klinicky se projevuje bolest v levém dolním kvadrantu, stolice bývá s příměsí krve a odloučenou sliznicí, později známky nízkého ileu.
Operační léčbou je resekce postiženého segmentu.

=== Trombóza mezenterické tepny ===

Projevuje se podobně jako [[embolie]], ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji.
V anamnéze může být abdominální angina.
Trombektomie je obvykle nedostatečná, je třeba založit bypass.

=== Neokluzní mezenterická ischemie ===

'''Příčiny'''

Příčinami mohou být nedostatečná perfúze – při [[srdeční selhání|kardiálním selhávání]], [[arytmie|arytmiích]], [[AIM]], [[hypovolémie|hypovolémii]], po popáleninách, [[polytrauma]]tech.
Arteriografie ukáže spastické segmetny a.&nbsp;mesenterica.

'''Terapie'''

Již při angiografii můžeme místně aplikovat vazodilatační látku (např. 30mg papaverinu).
Poté pokračujeme s infuzí látky.
Je nezbytné řešit příčiny.

=== Mezenterická žilní trombóza ===

'''Příčiny''' 

Příčinou je koagulační porucha, která často nastává po infekcích (virových i bakteriálních) – např. po [[salmonelóza|salmonelóze]].

'''Klinický obraz''' 

Projevuje se bolestí břicha, nauzeou, zvracením, teplotou. Jsou zde progredující známky peritoneálního dráždění.

'''Diagnostika'''

Bývá diagnostikována zpravidla během laparotomie.
Problém lze odhalit i bez chirurgického zásahu – duplexní [[UZ]] a [[CT]] s kontrastem.

'''Terapie'''

Terapií je kompletní heparinizace.

== Renovaskulární hypertenze ==

'''Patogeneze'''

Renovaskulární hypertenze souvisí s hemodynamicky významnou stenózou renální tepny (tepen). Příčinou stenózy je nejčastěji [[ateroskleróza]] nebo u mladých žen často fibromuskulární dysplazie. Nedostatečný perfúzní tlak může vést k zániku glomerulů a aktivaci [[Renin-angiotenzin-aldosteronový systém|RAAS]]. Je příčinou hypertenze v 2-5 % všech pacientů s [[hypertenze|hypertenzí]].

'''Vyšetření'''

Mezi vyšetření patří renální duplexní sono, arteriografie, izotopová renografie nebo také stanovení reninu z odběru z renální žíly ([[Radioimunoanalýza (RIA)|RIA]]).

'''Terapie'''

Terapie je dnes často medikamentózní s využitím [[ACE-inhibitory|ACE-i]] nebo [[Blokátory receptorů pro angiotenzin II|antagonistů angiotenzinu]].<ref name=":0">{{Citace monografie| korporace = | příjmení1 = ČEŠKA| jméno1 = Richard, Tomáš ŠTULC a Vladimír TESAŘ, a Milan LUKÁŠ, et al.| příjmení2 = | jméno2 = | příjmení3 = | jméno3 = | kolektiv = | kapitola = | název_kapitoly = | titul = Interna| podnázev = | url = | vydání = 3.| místo = Praha| vydavatel = Stanislav Juhaňák - Triton| rok = 2020| rozsah = 964| edice = | svazek = | strany = | poznámky = | isbn = 978-80-7553-780-5}}</ref>

Revaskularizace je indikovaná u mladých žen s hemodynamicky významnou fibromuskulární dysplázií renální tepny. Je řešena obvykle perkutánní transluminální renální angioplastikou (PTRA). Dnes již vzácně je řešení ještě v aortorenálním bypassu.<ref name=":0" />

{{Kamera}}[https://youtube.com/watch?v=6c6in3qVh4Q?&t=143 Renovaskulární hypertenze] - YouTube video

== Odkazy ==
=== Související články ===
* [[Rekonstrukce tepen]]
* [[Ischemická choroba srdeční]]
* [[Chronická ischemická choroba dolních končetin]]
* [[Uzávěry velkých žil]]

=== Použitá literatura ===
* {{Citace
| typ = kniha
|příjmení1 = Zeman  |jméno1 = Miroslav
|kolektiv = ano
|titul = Speciální chirurgie
|vydání = 2   |místo = Praha
|vydavatel = Galén   |rok = 2006  |rozsah =  575
|isbn = 80-7262-260-9   |strany =
|url = 
}}
=== Zdroj ===
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Beneš|jméno1 = Jiří|název = Studijní materiály|rok = 
|citováno = 17.5.2010
|url = http://jirben.wz.cz}}
<references />
[[Kategorie:Chirurgie]]
[[Kategorie:Angiologie]]