Zobrazení zdroje stránky Bronchogenní karcinom

{{Infobox - nádor
| název = bronchogenní karcinom
| obrázek = Poorly differentiated non-small cell carcinoma NOS with a massive host inflammatory response - Case 267 (8598549018).jpg
| popisek = Špatně diferencovaný nemalobuněčný karcinom se zánětlivou odpovědí
| MKN = {{MKN|C34}}
| MKN-O = nemalobuněčný karcinom {{MKNO|8046/3|2370}}, adenokarcinom {{MKNO|8250/3|2672}}
| lokalizace = bronchy a plicní parenchym
| prevalence v ČR = 
| incidence v ČR = 30/100 000 obyv. (2014)
| maximum výskytu = 65–85 let
| prognóza = [[Bronchogenní karcinom#prognóza|viz text]]
| klíčová mutace = 
| signalizační kaskáda = 
| histologický typ = více typů, viz článek
| součást syndromu = 
| pozitivní imunohistochemické markery = 
| negativní imunohistochemické markery = 
| molekulární markery = 
| terapeutické modality = chirurgie, radioterapie, chemoterapie
}}
Pod pojmem bronchogenní karcinom se rozumí karcinom průdušek i plicního parenchymu.<ref name="Češka">{{Citace
| typ = kniha
| isbn = 978-80-7387-423-0
| příjmení1 = Češka
| jméno1 = Richard
| kolektiv = ano
| titul = Interna
| podnázev = Cytologie a obecná histologie
| vydání = 1
| místo = Praha
| vydavatel = Triton
| rok = 2010
| rozsah = 855
}}
</ref>
Morfologicky bronchogenní [[karcinom]] dělíme na 2 typy: '''malobuněčný (SCLC)''' a '''nemalobuněčný bronchogenní karcinom (NSCLC)'''. SCLC představuje asi 20–25%, NSCLC 75–80%.<ref name="Češka" />. Nemalobuněčný karcinom obsahuje 3 podtypy nádoru – spinocelulární karcinom, adenokarcinom a velkobunečný karcinom. Plicní nádor může být taky kombinovaný – obsahuje složku SCLC a jiného histologického typu.

{{Cave|Histologické určení karcinomu je nezbytné, protože prognóza a léčba malobuněčného a nemalobuněčného karcinomu je diametrálně odlišná!}}
==Biologické vlastnosti==
'''Malobuněčný karcinom''' (SCLC) roste rychle a časně vytváří vzdálené [[metastázy]]. Z tohoto důvodu jsou omezené možnosti chirurgické léčby nádoru. Karcinom však dobře reaguje na [[Chemoterapie|chemoterapii]] a [[Radioterapie|radioterapii]].

'''Nemalobuněčný karcinom''' (NSCLC) roste pomaleji než předchozí typ nádoru, a proto je možné nádor řešit chirurgicky – resekcí nádoru. Senzitivita na léčbu je u tohoto typu nádoru menší.
==Epidemiologie==
V celosvětovém měřítku je bronchogenní karcinom nejčetnější malignita u mužů v [[incidence|incidenci]] i [[mortalita|mortalitě]]. U žen mu patří třetí místo v incidenci a druhé v mortalitě (za [[nádor prsu|nádory prsu]]). Celosvětově se podílí na 20 % všech úmrtí na rakovinu.<ref>{{Citace
| typ = kniha
| isbn = 9283204298
| příjmení1 = IARC
| titul = World cancer report 2014
| vydání = 1
| místo = Lyon, France
| vydavatel = International Agency for Research on Cancer
| rok = 2014
| rozsah = 0
}}
</ref>
[[Soubor:Trachea, bronchus, lung cancers world map - Death - WHO2004.svg|náhled|300px|Celosvětová mortalita na bronchogenní karcinom v roce 2004]]
V České republice bronchogenní karcinom vykazuje druhou nejvyšší incidenci (93/100 000 obyv <ref name="Češka" />.)
mezi zhoubnými nádory. V ženské populaci má stoupající incidenci a celkově se pohybuje na úrovni 60/100 000 obyv. Nejvyšší výskyt je mezi 70. až 85. rokem života.<ref>{{Citace
| typ = web
| příjmení1 = SVOD
| url = http://www.svod.cz/analyse.php?modul=vek&diag=C34&zobrazeni=graph&incmor=inc&vypocet=c&pohl=&kraj=&obdobi_od=1977&obdobi_do=2013&stadium=&t=&n=&m=&pt=&pn=&pm=&t=&n=&zije=&umrti=&lecba=#
| název = Incidence bronchogenního karcinomu u mužů
| citováno = 2016-03-11
}}
</ref>

==Etiologie==
[[Soubor:Papierosa 1 ubt 0069.jpeg|náhled|200px|Cigarety – plicní zabiják]]
Vlivy, které způsobují vznik bronchogenního karcinomu, můžeme rozdělit na '''endogenní''' a '''exogenní'''.
Mezi endogenní vlivy patří zvýšená aktivita [[Cytochrom P450|cytochromu P450]] (zvýšená tvorba karcinogenů z cigaretového kouře), snížená funkce glutathion S-transferázy, snížená aktivita buněčných mechanismů pro opravu DNA a také mutace [[P53|genu TP53]].

Nejvýznamnější exogenní příčina je [[kouření]]. Popisuje se, že 90 % nádoru plic se vyskytuje u kuřáků<ref>{{Citace
| typ = článek
| příjmení1 = Thun
| jméno1 = Michael J
| příjmení2 = Hannan
| jméno2 = Lindsay M
| příjmení3 = Adams-Campbell
| jméno3 = Lucile L
| kolektiv = ano
| článek = Lung cancer occurrence in never-smokers: an analysis of 13 cohorts and 22 cancer registry studies
| časopis = PLoS Med
| rok = 2008
| číslo = 9
| svazek = 5
| strany = e185
| url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2531137/?tool=pubmed
| issn = 1549-1277 (print), 1549-1676
}}
</ref>.
Pasivní kouření představuje rovněž zvýšené riziko. Dalším rizikovým faktorem je zvýšená expozice [[radon]]u. <sup>222</sup>Rn vzniká rozpadem uranové hmoty. V České republice se vyskytuje zvýšená expozice přírodního radonu v Jihočeském kraji<ref>{{Citace
| typ = web
| příjmení1 = SURO
| url = https://www.radonovyprogram.cz/radon/radon-v-jihoceskem-kraji.html
| název = Radon v Jihočeském kraji
| citováno = 2016-03-11
}}
</ref>.
Další významné karcinogeny jsou součástí pracovní zátěže – [[azbest]], anorganické sloučeniny [[Arsen|arzenu]], síry, sloučeniny chromu, niklu nebo PVC. Dalším rizikovým faktorem je [[ionizující záření]].

==Klinický obraz==
[[Soubor:Ca bronchus.jpg|náhled|200px|Bronchogenní karcinom]]
Bronchogenní karcinom nevykazuje časné příznaky. '''Jakmile se příznaky nemoci objeví, jedná se už o karcinom ve stadiu pokročilém'''<ref name="Češka" />. Příznaky dělíme do tří skupin: '''intratorakální''', '''extratorakální''' a '''paraneoplastické'''.

===Intratorakální příznaky===
Intratorakální příznaky závisejí na velikosti a lokalizaci primárního nádoru.

*''U centrálně rostoucích nádorů'': [[kašel]] (u 45–75 % nemocných – zpočátku suchý, dráždivý, poté až produktivní); změna charakteru chronického kašle (větší intenzita, frekvence, dráždivost); [[hemoptýza]] (20–30 %); [[stridor]] při zúžení hlavních dýchacích cest; bronchopneumonie při obstrukci bronchu; [[syndrom horní duté žíly]] jako následek útlaku zvětšenými mízními uzlinami; chrapot při útlaku n.&nbsp;laryngeus recurrens, kde dochází k [[paréza|paréze]] hlasových vazů; v pokročilých stadiích i [[dušnost]].
*''U periferně rostoucích nádorů'': [[bolest]] na hrudi, dušnost restriktivní povahy.
*[[Pancoastův nádor]] – důsledek lokální progrese nádoru rostoucího v plicním hrotu, který může postihnout:
**[[plexus brachialis]] – kruté bolesti horní končetiny, paréza;
**krční sympatickou pleteň – vzniká [[Hornerův syndrom]] ([[mióza]], [[ptóza]], [[enoftalmus]]).

===Extrathorakální příznaky===

*Při metastáze do CNS – [[bolesti hlavy]], porucha vizu, neurologické nebo psychické poruchy.
*Při metastáze do kostí – [[anémie]], leukoerytroblastóza, bolest, patologické fraktury.
*Metastázy do jater se projeví [[ikterus|ikterem]] a další hepatobiliární symptomatologií.

===Paraneoplastické příznaky===
U bronchogenního karcinomu jsou velmi časté, mohou být i prvním projevem onemocnění.

*Endogenní paraneoplastické syndromy zahrnují [[Hyperkalcemie|hyperkalcémii]] a hypofostatémii při ektopické sekreci [[parathormon]]u.
*Hyponatrémie – neadekvátní sekrece [[ADH]].
*[[Cushingův syndrom]] s [[hypokalémie|hypokalémií]] při ektopické sekreci [[ACTH]].
*Hypertrofická osteoartropatie – [[paličkovité prsty]], periostitida.
*Kožní – dermatomyozitida.
*Neurologické – periferní [[Neuropatie a nervosvalová onemocnění/PGS|neuropatie]], svalové [[myopatie]].
*Svalové – myastenie.
*Hematologické.

==Diagnostika==
Jenom na základě fyzikálního vyšetření a zobrazovacích metod nemůžeme diagnostikovat bronchogenní karcinom. Definitivní diagnózu můžeme stanovit jenom na základě '''histopatologického vyšetření'''. Pro pacienta (obzvlášť s plicní chorobou) je biopsie vždycky zátěží, proto je k ní třeba přistupovat až při vážném podezření na onkologické onemocnění.
===Fyzikální vyšetření===
Fyzikální nález bývá často fyziologický. Někdy můžeme najít vymizelé dýchaní a zkrácený poklep, což svědčí pro [[pleurální výpotek]]. Mohou se objevit pískoty nebo vrzoty. Cíleně je potřebné vyšetřit mízní uzliny – nadklíčkové, axilární a krční. Zvětšená játra mohou být již metastaticky postižena.

===Zobrazovací metody===

*[[RTG]] – zadopřední a boční projekce.
*[[CT]] – plíce a mediastinum.
*[[MRI]] – plíce a mediastinum, vhodné pro [[Pancoastův tumor]].
*další [[PET]], sono břicha a retroperitonea, scintigrafie skeletu, CT mozku, sternální punkce.

===Cytohistologické vyšetření===

*[[Bronchoskopie]] – odběr materiálu na histologické vyšetření, pomocí kartáčku na cytologické vyšetření, makroskopicky lze hodnotit změny.
*Videoasistovaná torakoskopie (VATS) – biopsie/resekce části plicního parenchymu.
*Mediastinoskopie.
*Transparietální biopsie - pod rtg/CT kontrolou (hlavně periferní léze).
*[[Kryobiopsie]].

Pokud u nemocného není umožněno provést odběrové vyšetření, můžeme cytologicky vyšetřit sputum (3–5 dávek).

==Histologie==
===Malobuněčný karcinom===

*Ovískový karcinom – typické jsou uniformní drobné buňky s úzkým lemem cytoplazmy.
*Intermediární forma (vřetenobuněčná) – buňky polygonální a vřetenobuněčné tvary.

Malobuněčné karcinomy mají krátký zdvojovací čas, vysokou růstovou frakci a tendenci k časnému regionálnímu i vzdálenému metastazování (CNS, kosti, játra, nadledviny, kůže). Ve srovnání s ''nemalobuněčnými karcinomy'' je častější přítomnost hilové a mediastinální adenopatie, [[atelektáza|atelektáz]] a sekundárních bronchopneumonií.

===Nemalobunečný karcinom===

*Dlaždicobuněčné karcinomy (epidermoidní, spinocelulární) – '''centrální''' lokalizace, tendence k časnému postižení mediastinálních uzlin.

[[Soubor:Squamous cell carcinoma involving a subsegmental bronchus.jpg|náhled|200px|Spinocelulární plicní karcinom]]

*Adenokarcinomy – '''periferně''' lokalizované, tendence jak k regionální, tak k systémové diseminaci.
*Velkobuněčné karcinomy – méně časté, manifestují se též '''periferními lézemi''' a mají stejnou tendenci k metastazování jako adenokarcinom.

==Léčba==
Léčba u malobuněčné a nemalobunečné formy se liší v mnoha aspektech.
===Léčba malobuněčného karcinomu===

*Chemoterapie, radioterapie cílená na tumor a metastázy, preventivní ozáření mozku a vzácně chirurgie. <ref name="Češka" />

'''SCLC se v praxi dělí na 2 formy''':

*Limitované onemocnění – onemocnění postihuje jenom jedno plicní křídlo s/bez postižení ipsilaterálních nebo kontralaterálních mediastinálních nebo supraklavikulárních uzlin a s/bez ipsilaterálního výpotku, které může být zavzato do jednoho ozařovacího pole.
*Extenzivní onemocnění – všechny ostatní formy. <ref name="Češka">{{Citace
| typ = kniha
| isbn = 978-80-7387-423-0
| příjmení1 = Češka
| jméno1 = Richard
| kolektiv = ano
| titul = Interna
| podnázev = Cytologie a obecná histologie
| vydání = 1
| místo = Praha
| vydavatel = Triton
| rok = 2010
| rozsah = 855
}}
</ref>

Základ chemoterapie u obou forem je '''chemoterapie''' 4–6 cyklů '''cisplatina + etoposid'''. Cisplatina může být nahrazena karboplatinou. Jako chemoterapie druhé linie se používá topotekan. <ref>{{Citace
| typ = web
| příjmení1 = Medscape
| url = https://emedicine.medscape.com/article/2007031-overview
| název = Small Cell Lung Cancer Treatment Protocols
| citováno = 2016-03-11
}}
</ref>

*U limitované formy je '''radioterapie''' kombinovaná s chemoterapií – standardní léčební postup.
*'''Chirurgická léčba''' je indikovaná jenom ve velmi limitovaných případech. Vždy musí následovat systémová léčba.

===Léčba nemalobuněčného karcinomu===
Určení klinického stádia na základě TNM klasifikace je základ pro stanovení léčby.
{| class="wikitable"
|-
!Stage!!T!!N!!M!!Léčba
|-
|0||CIS||N0||M0||
|-
|IA||T1||N0||M0||chirurgie, jestli není možná chirurgie – radioterapie
|-
|IB||T2||N0||M0||chirurgie a následná systémová léčba
|-
|IIA||T1||N1||M0||chirurgie a následná systémová léčba
|-
|IIB||T2||N1||M0||chirurgie a následná systémová léčba
|-
|IIB||T3||N0||M0||chirurgie a následná systémová léčba
|-
|IIIA||T1-T3||N1-N2||M0||chirurgie a následná systémová léčba
|-
|IIIB||T4||Nx||M0||inoperabilní, CHT + radioterapie hrudníku
|-
|IIIB||Tx||N3||M0||inoperabilní, CHT + radioterapie hrudníku
|-
|IV||Tx||Nx||M1||inoperabilní, paliativní CHT nebo radioterapie
|}

<gallery>
Soubor:Diagram showing stage 1A and 1B lung cancer CRUK 197.svg|Stadium IA a IB
Soubor:Diagram showing stage 2A lung cancer CRUK 213.svg|Stadium IIA
Soubor:Diagram showing one option for stage 2Ba lung cancer CRUK 176.svg|Stadium IIB
Soubor:Diagram 1 of 3 showing stage 3A lung cancer CRUK 008.svg|Stadium IIIA
Soubor:Diagram 1 of 2 showing stage 3B lung cancer CRUK 005.svg|Stadium IIIB
Soubor:Diagram showing stage 4 lung cancer CRUK 232.svg|Stadium IV
</gallery>

V kombinované chemoterapii se používá platinový derivát (cisplatina, karboplatina) s cytostatiky III. generace (vinorelbin, gemcitabin, paklitaxel). Paliativní chemoterapie probíhá v 2–6 cyklů. Po 2. a 4. cyklu se hodnotí stav pacienta <ref name="Češka" />.

;Biologická léčba NSCLC

*Inhibitory tyrozinkináz – {{HVLP|erlotinib}}, {{HVLP|gefitinib}}, {{HVLP|afatinib}} – indikovány u pacientů s pozitivní aktivační mutací genu EGFR.
{{Poznámka|V důsledku mutace genu EGFR dochází k patologické aktivaci receptoru a ovlivnění vlastností, které dělají buňky maligní – inhibice apoptózy, novotvorba cév, schopnost nádoru metastazovat, nekontrolovaná proliferace buněk}}

*Monoklonální protilátka proti VEGFR – {{HVLP|bevacizumab}}.
*{{HVLP|crizotinib}} – selektivní inhibitor ALK a jejích onkogenních variant (např. fúze genů EML4-ALK).

==Diferenciální diagnostika==

*Jiné plicní nádory.
*[[granulomatózní plicní procesy]] - tuberkulóza, sarkoidóza, pneumokoniózy.

==Prognóza==
Prognóza závisí na typu a stadiu onemocnění.
===Prognóza - malobuněčný karcinom <ref name="Češka" />===
{| class="wikitable"
|-
!Stadium!!Bez léčby!!CHT!!CHT + radioterapie
|-
|Limitované||medián přežití 3 měsíce||12–14 m.||14–16 m.
|-
|Extenzivní||medián 6 týdnů||7–8 m.||
|}

===Prognóza – nemalobuněčný karcinom===
U stadia I je 5leté prežití 40–50 %. U stadia II je 5leté prežití kolem 30 %. Stadium III kolem 10 % a stadium IV méně než 1 %.<ref>{{Citace
| typ = web
| příjmení1 = American Cancer Society
| url = https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html
| název = Non-small cell lung cancer survival rates, by stage
| citováno = 2016-03-11
}}
</ref>
Medián přežití pro recidivující stadia II a III je kolem 2 let. Pro stadium IV je medián 12 měsíců.

<noinclude>

==Odkazy==
===Související články===

*[[Malobuněčný karcinom plic (preparát)]]
*[[Nádory plic]]
*[[Pancoastův tumor]]

===Externí odkazy===

*[https://www.youtube.com/watch?v=BarrQZbsZJI Pancoastův tumor – video Youtube]
{{Kamera}}[https://youtube.com/watch?v=hTDgRPtw-_k?&t=550 Malobuněčný karcinom plic] - YouTube video

===Použitá literatura===

* {{Citace
| typ = kniha
| isbn = 80-7262-430-X
| příjmení1 = Klener
| jméno1 = Pavel
| kolektiv = ano
| titul = Vnitřní lékařství
| vydání = 3
| místo = Praha
| vydavatel = Galén
| rok = 2006
| rozsah = 1158
}}

* {{Citace
| typ = kniha
| isbn = 978-80-7387-423-0
| příjmení1 = Češka
| jméno1 = Richard
| kolektiv = ano
| titul = Interna
| vydání = 1
| místo = Praha
| vydavatel = Triton
| rok = 2010
| rozsah = 855
}}
===Reference===
<references />
===Externí odkazy===

*[https://emedicine.medscape.com/article/280104-overview Malobuněčný karcinom (medscape - anglicky)]
*[https://emedicine.medscape.com/article/279960-overview Nemalobuněčný karcinom (medscape - anglicky)]
</noinclude>

[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]
[[Kategorie:Pneumologie]]
[[Kategorie:Patologie]]
[[Kategorie:Onkologie]]