Zobrazení zdroje stránky Bolest

'''Bolest''' (lat. ''dolor'') je '''subjektivní nepříjemný pocit''' zprostředkovaný [[Aferentní|aferentním]] nervovým systémem a [[mozek|mozkovou]] kůrou, '''související s možným nebo aktuálním poškozením tkáně'''. [[Bolest]] je nejčastějším důvodem, který pacienta nutí vyhledat lékařské ošetření.

==Anatomie a fyziologie==

*Dráha bolesti je '''tříneuronová aferentní''' s četnými propojeními do jiných oblastí mozku – proto jsou bolestivé podněty spojeny s nepříjemnými pocity, aktivací [[sympatikus|sympatiku]], [[Parasympatikus|parasympatiku]], motorickou reakcí.
*Bolest představuje signál nebezpečí, po kterém může následovat poškození tkáně. Může napomoci k lokalizaci chorobného procesu.
*'''Nocicepce''' (vznik a přenos signálu o bolesti) je neurohumorální proces zahrnující vznik bolesti podrážděním nociceptorů, její vedení nervovými vlákny do mozku a její následné zpracování [[CNS|centrálním nervovým systémem]].
*'''Bolest''' – je výsledkem zpracování tohoto bolestivého podnětu v [[Centrální nervový systém|centrálním nervovém systému]], tedy vjem bolesti jako subjektivního pocitu (proto konečný vjem bolesti vždy záleží na zpracování v CNS a ne na charakteru původního podnětu).

===Dráha bolesti===

*'''První neuron''' – pseudounipolární [[buňka]] spinálního ganglia vede podnět od nociceptoru ([[Senzorický receptor|receptor]] pro bolest).
**Nocicepční vlákna prvního neuronu vstupují do superficiální části zadních rohů míšních, kde stoupají a sestupují o několik segmentů výš a níž a vytvářejí synapse s neurony zadních rohů [[mícha|míšních]] – odtud převod na &alpha;-[[Motorický systém|motoneurony]] v předních rozích míšních a reflexní motorická odpověď na bolestivý podnět.

*'''Druhý neuron''' – v zadních rozích míšních (Rexedovy zóny 1, 2, 3, 5, 6, 7), odtud:

:''Tractus spinothalamicus'' – rychlý přenos vzruchu do ventrální posterolaterální části [[Thalamus|talamu]]. Přenáší se ostrá, pronikavá, bodavá bolest.
:''Tractus spinoreticularis'' – pomalý přenos vzruchu do [[retikulární formace]] a odtud třetím neuronem spoje do talamu (proto někdy v literatuře název dráhy ''tr. spinoreticulothalamicus''). Vývojově starší dráha. Přenos pomalé, tupé, špatně lokalizovatelné bolesti.
:''Tractus spinoparabrachioamygdalaris'' a ''tractus spinoparabrachiohypothalamicus'' – spoje do [[Limbický systém|limbického systému]], ovlivňují emoční složku bolesti.

*'''Třetí neuron''', resp. čtvrtý neuron – přepojení z talamu do somatosenzorické kůry a asociačních korových oblastí.
**Analýza informací z periferie a eferentními vlákny je uskutečněna motorická nebo jiná odpověď. Centrální řízení umožňuje modifikaci bolesti.

===Nociceptory===
[[Soubor:Receptory.png|thumb|Různé receptory (nejen bolesti)]]

*'''Volná nervová zakončení''' – za normálních okolností tzv. mlčící receptory (silent receptors) citlivá na změny [[pH prostředí|pH]], zvýšenou extracelulární koncentraci [[Kalium|draselných]] iontů, [[prostaglandiny]] E<sub>2</sub> a E<sub>1</sub>, [[Eikosanoidy|leukotrieny]], [[histamin]], [[substance P]], CGRP (calcitonin gene-related peptid).
*'''Polymodální nociceptory''' – krom citlivosti na bolest jsou citlivé i k vjemům jako je chlad, teplo a mechanické podněty. Jsou to Ruffiniho tělíska, Krauseho tělíska, [[Propriocepce|proprioreceptory]].
*'''Vysokoprahové nociceptory''' – za normálních okolností vnímají hmat, tlak, tah a vibrace. Jsou to Vater-Paciniho tělíska, Merckelovy disky a Meissnerova tělíska.

===Nervová vlákna pro vedení bolesti===

*'''Vlákna A&delta;''' – slabě myelinizovaná vedou vzruch rychlostí 5–30 m/s. Vedou ostrou dobře ohraničenou bolest.
*'''Nemyelinizovaná vlákna C''' – jejich volná zakončení patří mezi polynodální receptory. Vedou vzruchy pomalu rychlostí 0,5–2 m/s a zprostředkují vedení hluboké špatně diskriminované difúzní bolesti.
*'''Vlákna A&alpha;/A&beta;''' – silně myelinizovaná, zprostředkují vedení taktilních podnětů rychlostí 30–70 m/s.

Bolest z vysokoprahových a polynodálních receptorů může být vedena i jinými typy vláken.

===Bolest na úrovni míchy===

*V míše je bolest uspořádána do '''Rexedových zón'''. Zóna 1, 2, 3 – povrchová kožní a akutní bolest. Rexedova zóna 5, 6, 7, 8, 10 pro hlubokou viscerální bolest.
*Vedení bolesti je regulováno (tlumeno) tzv. '''vrátkovým mechanismem''', který dovolí průchod jenom omezenému počtu vzruchů.

===Regulace bolesti na centrální úrovni===

*Přímá stimulace některých oblastí mozku.
*Sestupná kontrola ke spinálním neuronům.
*Analgézie navozená [[Opioidní analgetika|opioidy]].
*Endogenní opioidní peptidy.

==Typy bolesti==

*'''Akutní''' – trvání sekundy až týdny, maximálně však do tří měsíců.
**Vznik úrazovým mechanismem, operačním výkonem, chorobou.
**Působí jako silný stresor a vyvolává vyplavení [[Katecholaminy|katecholaminů]], stresových hormonů; katabolismus a pokles imunity.
**Je doprovázena vegetativními příznaky jako jsou: [[tachykardie]], [[tachypnoe]], [[mydriáza]], pocení, retence moči, zpomalení peristaltiky, hyperglykémie.
*'''Chronická''' – trvá déle než 3 měsíce a přetrvává i po odstranění vyvolávajícího podnětu nebo zhojení tkáňového poškození.
**Zhoršuje kvalitu života, vede k fyzickému a psychickému strádání.

*'''Povrchová bolest''' – ostrá, dobře lokalizovatelná. Lokalizace závisí na množství aferentních vláken v dané oblasti (viz senzitivní Homunkulus).
*'''Hluboká somatická a viscerální bolest''' – tupý charakter, delší trvání, rozsah je difúzní, špatně ohraničitelný. Může se projikovat do různých částí těla (přenesená bolest) v rámci Headových zón. Je patrná vegetativní reakce a hyperestézie.

*'''Kořenová bolest''' – vzniká iritací zadních míšních kořenů a z nich vystupujících nervů. Bolest zachvacuje celou inervační oblast postiženého nervu (areae radiculares).
*'''Fantomová bolest''' – je pociťována v amputované části těla. Reagující neurony mají změněný práh citlivosti a vzniká v nich množství podnětů, které jsou v CNS interpretovány jako bolest.
*'''Kauzalgie''' – poškození tkáně nebo nervů, které bolestivě stimuluje neuron v zadních rozích míšních a přenáší bolestivé podněty dále do vyšších mozkových center. Normálně nebolestivé podněty pak mohou vyvolat bolestivou reakci. Bolest může být provázena hyperalgézií a hyperestézií, vazomotorickým a trofickým poškozením dané oblasti (viz posttraumatická neuralgie, [[Sudeckova analgodystrofie]]).
*'''Neuralgie''' – bolestivé pocity šířící se podél kraniálních a spinálních nervů. Ostrá bolest může být vyvolána [[Úraz|traumatem]], infekčním procesem.

==Vyšetření pacienta s bolestí==

*Podrobná [[anamnéza]]:
**Osobní, rodinná, sociální, léková, alergická, nynější onemocnění – vlastní anamnéza bolesti.
*Celkové klinické vyšetření:
**Mezioborová spolupráce.
*Pomocná vyšetření:
**[[RTG]], [[CT]], [[MRI]], [[Elektroencefalografie|EEG]], [[EMG]], [[Ultrazvuk/Diagnostické aplikace ultrazvuku|USG]], [[scintigrafie]] kostí, laboratorní vyšetření.

==Klinické hodnocení intenzity bolesti==
Pro bolest jako subjektivní vjem neexistuje žádné její objektivní měření. Každé měření bolesti je proto závislé na vnímání bolesti pacientem – tzn., že je individuální pro každého pacienta.

===Slovní hodnocení===

*'''Slovní hodnocení'''
**0 = žádná bolest
**1 = zanedbatelná bolest
**2 = minimální bolest
**3 = malá bolest
**4 = znatelná bolest
**5 = střední bolest
**6 = palčivá bolest
**7 = intenzivní bolest
**8 = silná bolest
**9 = velmi silná bolest
**10 = nesnesitelná bolest
{{Poznámka | Slovní hodnocení v seznamu výše je pouze ilustrativní.}}

===Vizuální analogová a numerická škála===

*'''[http://www.stopache.us/vas/ Vizuální analogová stupnice]''' – hodnotí bolest na stupnici od žádné bolesti po nesnesitelnou bolest.
*'''Numerická stupnice''' – koreluje s analogovou stupnicí 0 – bez bolesti až 10 – nesnesitelná bolest.

===Škála FLACC===
Škála FLACC ('''''F'''ace, '''L'''egs, '''A'''ctivity, '''C'''ry, '''C'''onsolability'') se používá u pacientů, se kterými není validní verbální kontakt (pacienti s kvantitativní poruchou vědomí, s afázií, s pokročilým kognitivním deficitem, malé děti atd.).

{{:MediaWiki:Lékařská kalkulačka/FLACC}}

==Terapie==
Léčba bolesti závisí na síle bolesti uváděné pacientem – tedy pro každého pacienta '''individuální'''. 
Bolest se léčí nejčastěji '''medikamentózně''', ale existují i jiné způsoby terapie jako například chirurgická léčba nebo i alternativní prostředky jako například [[akupunktura]].

'''Léčiva používaná při terapii bolesti'''

*[[Analgetika|Neopiátová analgetika]].
*[[Opioidní analgetika|Opiáty]].
*[[Lokální anestetika]] (katetrové techniky).

'''Schéma terapie bolesti dle WHO:'''

*Stupeň 1 – [[Analgetika|Neopiátová analgetika]] ([[Neopioidní analgetika|Paracetamol]], Metamizol).
*Stupeň 2 – Středně silný opiát (Tramadol, [[Kodein/farmakologie|Codein]]) + Neopiátová analgetika.
*Stupeň 3 – Silný opiát ([[Morfin]], Oxycodon) + Neopiátová analgetika.
<noinclude>

==Odkazy==
===Související články===

*[[Celková anestezie]]
*[[Regionální anestézie]]

===Externí odkazy===

*{{Akutně|63|Analgezie v ordinaci praktického lékaře – interaktivní algoritmus + test}}
*{{Akutně|95|Analgezie při algických stavech ve stomatologii – interaktivní algoritmus + test}}
*{{Akutně|385|PCA pumpa - interaktivní algoritmus + test}}
* [[wikipedia:cs:Bolest|Bolest (česká wikipedie)]]
* [[wikipedia:en:Pain|Pain (anglická wikipedie)]]
* {{Citace
| typ = web
| příjmení1 = Jančálek
| jméno1 = Radim
| příjmení2 = Dubový
| jméno2 = Petr
| url = http://portal.med.muni.cz/clanek-560-zaklady-neuroved-v-zubnim-lekarstvi.html
| název = Základy neurověd v zubním lékařství
| vydavatel = MEFANET
| rok = 2011
| datum_revize = 27.10.2011
| citováno = 26.11.2011
}}

*[http://www.tigis.cz/images/stories/psychiatrie/2006/Suppl_2/09_rokyta_psych_s2-06.pdf Neuroanatomie bolesti – Prof. Richard Rokyta]
*[http://public.fnol.cz/www/urgent/seminare/20080313/BOLKAR.pdf Bolest a její léčba – MUDr. Jarmila Hložková]

===Použitá literatura===

* {{Citace
|typ = kniha
|korporace = 
|příjmení1 = Nečas
|jméno1 = Emanuel
|příjmení2 =
|jméno2 = 
|příjmení3 =
|jméno3 = 
|kolektiv = ano
|titul = Patologická fyziologie orgánových systémů část II.
|vydání = 1
|místo = Praha
|vydavatel = Karolinum
|rok = 2004
|strany = 
|edice = 
|svazek = 
|isbn = 80-246-0674-7
}}

* {{Citace
|typ = kniha
|korporace = 
|příjmení1 = Kretz
|jméno1 = Franz-Josef
|příjmení2 = Teufel
|jméno2 = Frank
|příjmení3 =
|jméno3 = 
|kolektiv = ano
|titul = Anästhesie und Intensivmedizin
|vydání = 1
|místo = Heidelberg
|vydavatel = Springer Medizin Verlag
|rok = 2006
|rozsah = 695
|edice = 
|svazek = 
|isbn = 3-540-62739-1
}}
===Reference===
<references />
</noinclude>

[[Kategorie:Neodkladná medicína]]
[[Kategorie:Anesteziologie]]
[[Kategorie:Interní propedeutika]]
[[Kategorie:Patofyziologie]]