Zobrazení zdroje stránky Voda/Otázky a kazuistiky

== Kazuistiky ==
=== Pacientka v diabetickém komatu ===
Patnáctiletá dívka je přivezena v komatu na ARO. Je 7 let diabetička, brala [[insulin]]. Měla už několik záchvatů hypoglykemie a ketoacidózy. V poslední době měla ve škole hodně učení a snad i zanedbala nějaké injekce insulinu.

{| class="wikitable"
|+ Hodnoty při vyšetření
|-
|'''Sérum'''||'''Hodnoty'''||'''Krev''' ||'''Hodnoty'''||'''Moč'''||'''hodnoty'''
|-
|urea||5,8 mmol/l||pH||7,11||ketonurie||3
|-
|kreatinin||122 μmol/l||pCO<sub>2</sub>||2,7 kPa||glykosurie||3
|-
|Na<sup>+</sup>||148 mmol/l||pO<sub>2</sub>||12,7 kPa||||
|-
|K<sup>+</sup>||5,8 mmol/l||glykemie||58,3 mmol/l||||
|-
|Cl<sup>−</sup>||87 mmol/l||HCO<sub>3</sub><sup>−</sup>||8 mmol/l||||
|-
|laktát||5 mmol/l||||||||
|-
|osmolalita|| 385 mmol/kg||||||||
|}

'''Otázky:'''
# '''Jaká je diagnóza?'''
# '''Vypočtěte anion gap (AG), co je příčinou vysokého AG?'''
# '''Jaký je význam zvýšené osmolality?'''
# '''Proč jsou chloridy a HCO<sub>3</sub><sup>−</sup> snížené, jaký je význam “normálního” Na<sup>+</sup> a zvýšeného K<sup>+</sup>?'''

{| 
 | class="portaltitle sbaleno"  bgcolor=#00FF00 align=center | '''Odpovědi'''
 |-
 |class="sb_portal"|
{|style="width: 100%; vertical-align: top; background-color:#FFDAB9;"
|
# Diabetická ketoacidóza (hyperglykemie, acidosa, ketonurie, glykosurie).
# AG = Na<sup>+</sup> + K<sup>+</sup> − HCO<sub>3</sub><sup>−</sup> − Cl<sup>−</sup> = 58,8 mmol/l
# Zvýšená osmolalita séra je ze ztráty vody osmotickou diurézou a z hyperglykemie. U ketoacidózy je to běžné.
# Diabetická ketoacidóza je formou metabolické acidózy, která vede ke snížení HCO<sub>3</sub><sup>−</sup>. Pacienti dýchají rychle, aby kompenzovali acidózu a to vede ke snížení pCO<sub>2</sub> (pO<sub>2</sub> bývá normální). Hypochloridemie nastane vlivem osmotické diurézy. Vysoké Na<sup>+</sup> je relativní vlivem ztrát vody. Pacient má žízeň, ale obvykle pije tekutiny bez dostatku Na<sup>+</sup> a dalších elektrolytů. Hladina K<sup>+</sup> je rovněž relativní. Z    celkového tělesného K<sup>+</sup> je v ECT jen asi 2–3 %. Hyperkalemie je zásluhou těžké acidózy a částečně též z osmotické diurézy (mnozí pacienti s diabetes mellitus mají ovšem snížené zásoby  K<sup>+</sup>). Po úpravě stavu je nutné podat K<sup>+</sup> k prevenci hypokalemie.
|}
|}
=== Pacientka v obluzeném stavu a značné dehydrataci ===
Žena, 86 let, která pro horečnatý stav spojený s infekcí močového ústrojí a nechutí k jídlu nejedla a nepřijímala tekutiny po 10 dní. Později nejedla a nepila proto, že pro slabost neopouštěla lůžko a proto, že žila sama. Sousedy povolaný lékař ji nalezl v obluzeném stavu a značné dehydrataci (suchý jazyk a sliznice, chabý kožní turgor, měla velkou žízeň a zrychleně dýchala).
{| class="wikitable"
|+ Laboratorní výsledky
|-
|'''Sérum'''||'''Hodnoty'''
|-
|Na<sup>+</sup>||157 mmol/l
|-
|K<sup>+</sup>||3,6 mmol/l
|-
|Cl<sup>−</sup>||121 mmol/l
|-
|HCO<sub>3</sub><sup>−</sup>||26 mmol/l
|-
|kreatinin||135 μmol/l
|-
|urea|| 19,5 mmol/kg
|}

'''Otázky:'''
# '''O jakou poruchu vnitřního prostředí jde?'''
# '''Jak je to s redistribucí vody v organismu u této pacientky?'''
{| 
 | class="portaltitle sbaleno"  bgcolor=#00FF00 align=center | '''Odpovědi'''
 |-
 |class="sb_portal"|
{|style="width: 100%; vertical-align: top; background-color:#FFDAB9;"
|
# Jde o hypernatremickou (hyperosmolární) dehydrataci. Při nepřijímání tekutin dochází postupně k vyšší ztrátě vody než elektrolytů (vodní pára ve vydechovaném vzduchu a voda v [[perspiratio insensibilis]], která se zvyšovala při hyperventilaci a horečce). Výrazně vyšší hodnoty než kreatininu svědčí pro snížení cirkulujícího krevního objemu pro dehydrataci a centralizaci oběhu. Je snížen krevní tlak. Pacient musí být zavodněn, aby nedošlo k tzv. šokové ledvině.
# Při depleci vody převažující nad ztrátami elektrolytů, hned na počátku dochází k přesunu vody z ICT do ECT, a tedy vzniká rychle i dehydratace intracelulární. Proto při léčebné rehydrataci a remineralizaci je nutno postupovat '''opatrně''', aby '''nenastal velmi rychlý návrat vody do buněk''', zvláště CNS, a nedošlo k rychlé intracelulární expanzi.
|}
|}
=== Pacient s karcinomem plic ===
Muž, 57 let. s karcinomem plic (malobuněčný karcinom) byl vyšetřen při kontrole.
{| class="wikitable"
|+ Laboratorní výsledky
|-
|'''Sérum'''||'''Hodnoty'''||'''Moč'''||'''Hodnoty'''
|-
|Na<sup>+</sup>||122 mmol/l||osmolalita||260 mmol/kg
|-
|K<sup>+</sup>||2,8 mmol/l||||
|-
|Cl<sup>−</sup>||89 mmol/l||||
|-
|HCO<sub>3</sub><sup>−</sup>||19 mmol/l||||
|-
|osmolalita||255 mmol/kg||||
|-
|kreatinin||76 μmol/l||||
|-
|urea|| 3,5 mmol/l||||
|}

'''Otázky:'''
# '''Jak vysvětlíte výsledky elektrolytů a osmolality?'''
{| 
 | class="portaltitle sbaleno"  bgcolor=#00FF00 align=center | '''Odpovědi'''
 |-
 |class="sb_portal"|
{|style="width: 100%; vertical-align: top; background-color:#FFDAB9;"
|
# Jde o diluční hyponatremii a hypoosmolalitu. Vzhledem k tomu, že zde nejde o vnější příčinu (nadměrný přívod vody bez elektrolytů), pacient nemá [[edém]] a není dehydratovaný (normální urea), [[glomerulární filtrace]] není omezena (normální kreatinin), osmolalita moče není výrazně snížena (dokonce je o něco vyšší než v séru), musí jít o zadržování vody renálními tubuly, tedy '''nepřiměřená sekrece antidiuretického hormonu'''. Ta bývá u '''ektopické tvorby ADH''' (nebo ADH podobným substancí), které se mohou  vyskytovat u některých nádorových onemocnění. '''[[Karcinom plic]] z ovískových buněk je toho příkladem'''.
|}
|}
=== Pacientka, 32 let ===
Necítila se dobře asi 3 týdny před hospitalizací. Asi týden před přijetím opakovaně zvracela. Při přijetí byla dehydratovaná. V moči nebyla prokázána hyperglukosurie ani [[ketonurie]].
{| class="wikitable"
|+ Laboratorní výsledky
|-
|'''Sérum'''||'''Hodnoty'''
|-
|Na<sup>+</sup>||120 mmol/l
|-
|K<sup>+</sup>||5,9 mmol/l
|-
|Cl<sup>−</sup>||92 mmol/l
|-
|HCO<sub>3</sub><sup>−</sup>||16 mmol/l
|-
|kreatinin||145 μmol/l
|-
|urea|| 8,4 mmol/l
|}

'''Otázky:'''
# '''Vysvětlete možnou příčinu patologických hodnot.'''
{| 
 | class="portaltitle sbaleno"  bgcolor=#00FF00 align=center | '''Odpovědi'''
 |-
 |class="sb_portal"|
{|style="width: 100%; vertical-align: top; background-color:#FFDAB9;"
|
# Při opakovaném zvracení by bylo možno spíše očekávat metabolickou alkalózu a hypokalemii pro sekundární hyperaldosteronismus. Zde je však hyperkalemie a metabolická acidóza (snížený hydrogenkarbonát). Jedná se tedy o situaci opačnou: hypoaldosteronismus. Velmi nízké S-Na<sup>+</sup> a k tomu zvýšená S-urea bývá součástí [[Addisonova choroba|Addisonovy choroby]] (insuficience kůry nadledvinek a nedostatek mineralokortikoidů).
|}
|}
=== Pacient se srdeční vadou, léčený thiazidovými diuretiky ===
Muž, 74 let, s městnavou srdeční vadou byl léčen thiazidovými diuretiky a podáváním draselných solí. Při poslední kontrole v ambulanci udával, že se cítí slabý a nejistý při chůzi.
{| class="wikitable"
|+ Laboratorní výsledky
|-
|'''Sérum'''||'''Hodnoty'''
|-
|Na<sup>+</sup>||135 mmol/l
|-
|K<sup>+</sup>||2,6 mmol/l
|-
|Cl<sup>−</sup>||92 mmol/l
|-
|HCO<sub>3</sub><sup>−</sup>||28 mmol/l
|-
|kreatinin||127 μmol/l
|-
|urea|| 8,4 mmol/l
|}
Otázky:
# '''Jak hodnotíte tyto výsledky?'''

{| 
 | class="portaltitle sbaleno"  bgcolor=#00FF00 align=center | '''Odpovědi'''
 |-
 |class="sb_portal"|
{|style="width: 100%; vertical-align: top; background-color:#FFDAB9;"
|
# Hypokalemie u pacientů s městnavou srdeční vadou léčených thiazidovými diuretiky, i přes suplementaci KCl, zvláště u starších jedinců bývá častá. Jde o zvýšenou exkreci K<sup>+</sup> močí. Bývá i mírná hyponatremie navozená hypovolemií pro nonosmotickou sekreci vasopresinu, která způsobuje retenci vody (diluční hyponatremie). Deplece objemu způsobuje též sekundární hyperaldosteronismus, který je dalším důvodem pro zvýšené vylučování K<sup>+</sup> a H<sup>+</sup>. Vzniká tak i metabolická alkalóza. Hodnoty kreatininu a urey mohou být výrazem snížené glomerulární filtrace, která je u seniorů běžná.
|}
|}<noinclude>