Zobrazení zdroje stránky Akutní selhání ledvin

{{Pracuje se}}
{{Učebnice}}

<!---------------------------------------------------------------------------------
*                                                                                 *
* Prosíme, uprauvjte tento článek VELMI UVÁŽLIVĚ.                                 *
*                                                                                 *
* Tento text vznikl ve spolupráci s předními odborníky. Prosíme, upravujte jej    *
* uvážlivě a neprovádějte věcné změny, pokud k tomu nemáte odpovídající           *
* kvalifikaci. O úpravách se poraďte v diskusi.                                   *
* Rádi Vám pomůžeme - neváhejte nás kontaktovat na adrese redakce@wikiskripta.eu  *
*                                                                                 *
---------------------------------------------------------------------------------->

'''Akutní selhání ledvin''' (AKS, AKI - Akute Kidney Injury) je charakterizováno jako '''náhle vzniklé''', potenciálně reverzibilní snížení schopnosti ledvin vylučovat z organismu zplodiny metabolismu (dusíkaté a kyselé katabolity), jehož následkem vzniká [[hyperazotemie]] s poruchou [[Homeostáza|vnitřního prostředí]], někdy dokonce s [[Uremický syndrom|uremickým syndromem]]. Charakterizuje ho [[Anorexie|anorexie]], [[Nauzea|nauzea]],  [[Zvracení|zvracení]], [[Průjmy|průjmy]], známky hemoragické diatézy, [[Polyneuritida|polyneuritida]], psychické změny až uremické koma. ASL má poměrně vysokou [[Morbidita|morbiditu]] a [[Mortalita|mortalitu]].

Definice akutního selhání ledvin se velice liší. Lze jej např. definovat také jako '''náhlé zhoršení funkce ledvin, které je spojené s poklesem glomerulární filtrace'''. 

Stále více se ovšem prosazuje užívání termínu '''akutní poškození ledvin''' (z angl. ''acute kidney injury – AKI''), což je širší pojem, který je definován funkčně, kdy nemusí být parenchym ledvin poškozený. Někdy se můžeme setkat i s pojmem '''akutní onemocnění ledvin''', které je definováno jak časovým údajem (trvání déle než 7 dní), tak známkami strukturálního poškození ledvin (prof. Čertíková Chábová).

AKI je nejčastěji definováno dle '''klasifikace KDIGO podle hodnot sérového kreatininu a diurézy''', což je také podklad pro staging AKI. Někdy se ještě můžeme setkat se starší klasifikací RIFLE, která by se ovšem již neměla používat. 

'''Obecně AKI diagnostikujeme při splnění jakéhokoliv z těchto kritérií''':
* elevace sérového kreatininu alespoň o 26,5 umol/l během 48 hodin, 
* elevace sérového kreatininu alespoň o 1,5násobek výchozí hodnoty (za předpokladu, že AKI vzniklo v posledních 7 dnech), 
* pokles diurézy pod 0,5 ml/kg/hod po alespoň 6 hodin. 
{| class="wikitable"
|+ Klasifikace AKI
|-
! Stadium AKI!! Sérový kreatinin !! Diuréza
|-
| 1 || elevace na 1,5–1,9násobek pův. hodnoty nebo vzestup o alespoň 26,5 umol/l || <0,5 ml/kg/h po alespoň 6 hodin
|-
| 2 || elevace o 2–2,9násobek pův. hodnoty|| <0,5 ml/kg/h po alespoň 12 hodin
|-
| 3 || elevace o ≥3násobek pův. hodnoty nebo elevace kreatininu na ≥353,6 umol/l nebo nutnost dialýzy nebo pokles eGFR pod 35 ml/min/1,73 m² BSA u mladších 18 let  || <0,3 ml/kg/h po alespoň 24 hodin nebo anurie po alespoň 12 hodin
|-
|}
''(Dle Akutní stavy ve vnitřním lékařství 2.vydání, Vachek et al.)''

== Etiopatogeneze == 
Mezi nejčastější příčiny AKI patří '''akutní tubulární nekróza, snížení perfuze ledvin a obstrukce vývodných močových cest'''. Mezi další a potenciálně velmi závažné příčiny AKI, patří glomerulonefritidy, vaskulitidy, akutní intersticiální nefritida a embolie renálních cév. 
Velmi časté je dělení příčin AKI na '''prerenální, renální a postrenální'''.

'''Prerenální (většina)''' – porucha průtoku krve ledvinami:
* snížený intravaskulární objem (hypovolemie při šokových stavech, včetně krvácení a sepse, pankreatitida, dehydratace, zvracení, průjem, excesivní diuretická terapie, ascites)
* snížený srdeční výdej (srdeční selhání)
* poruchy intrarenální hemodynamiky (vazokonstrikce vas afferens po podání jodové kontrastní látky, NSAID, ACE-inhibitory/sartany)
* renovaskulární obstrukce (embolie, zevní komprese např. při břišním kompartmentovém syndromu)
'''Renální''' – primární postižení ledvinného parenchymu:
* tubulointersticiální poškození (akutní tubulární nekróza při podávání nefrotoxických látek, jodové kontrastní látky, NSAID, při hypoxii, po velkých operačních zákrocích)
* rhabdomyolýza, urátová nefropatie, myelomová ledviny
* akutní tubulární nefritidy při bakteriální infekci 
* postižení glomerulů (glomerulonefritidy, např. rychle progredující glomerulonefritida)
* postižení v rámci systémových autoimunitních onemocnění (vaskulitidy, sklerodermie, hemolytické anémie)
* trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndrom.
'''Postrenální''' – při nárůstu tubulárního tlaku :
* urolitiáza 
* nekróza papily
* malignity v pánvi utlačující vývodné močové cesty
* tumory ureteru/ledvinné pánvičky (toto a výše uvedené při blokádě odtoku z obou ledvin)
* hypertrofie prostaty
* retroperitoneální fibróza.

== Klasifikace ==
K dispozici je několik klasifikací akutního renálního selhání, viz výše.
Vzhledem k často nedostupným výchozím hodnotám sérového [[kreatinin]]u a [[glomerulární filtrace]] (GF) se doporučuje odhadnout úroveň '''GF/1,73m<sup>2</sup>''' např. pomocí vzorce dle '''Cockcrofta a Gaulta''' a případný pokles GF by měl být posouzen vzhledem ke stanovenému dolnímu limitu '''normy 1,2 ml/s/1,73 m<sup>2</sup>'''.

===Výpočet GF dle Cockcroft-Gaultovy rovnice:===
;Výpočet pro muže:
<math>\mathrm{Cl}_{\mathrm{kr}}\ (\mathrm{ml/s}) = \frac{(140 - \mathrm{v}\check{\mathrm{e}}\mathrm{k\ [roky]}) \cdot \mathrm{hmotnost\ [kg]}}{48,9 \cdot \mathrm{s}\acute{\mathrm{e}}\mathrm{rov}\acute{\mathrm{y}}\mathrm{\ kreatinin\ [\mu mol/l]}}</math>.

;Výpočet pro ženy:
<math>\mathrm{Cl}_{\mathrm{kr}}\ (\mathrm{ml/s}) = 0,85 \cdot \frac{(140 - \mathrm{v}\check{\mathrm{e}}\mathrm{k\ [roky]}) \cdot \mathrm{hmotnost\ [kg]}}{48,9 \cdot \mathrm{s}\acute{\mathrm{e}}\mathrm{rov}\acute{\mathrm{y}}\mathrm{\ kreatinin\ [\mu mol/l]}}</math>.

== Klinický obraz ==
'''Symptomy jsou většinou nespecifické, v počátku bývají pacienti s AKI asymptomatičtí nebo dominují příznaky základního onemocnění.'''

Při manifestním AKI:
* hyperhydratace ({{Symptom|otoky}}, až plicní edém)
* {{Symptom|oligurie}} za anurie (CAVE může být neoligurické AKI)
* urémie (pokročilé AKI, alespoň po týdnu trvání) – {{Symptom|nauzea}}, {{Symptom|zvracení}}, {{Symptom|pruritus}}, svalové {{Symptom|křeče}} a {{Symptom|porucha vědomí}}
* polyurická fáze v rekovalescenci je variabilní, hlavně výskyt při postrenálním selhání, kdy pacient ohrožen dehydratací při excesivní ztrátě tekutin (CAVE hypokalemie).

== Diagnostika ==
'''1. Anamnéza'''
*	osobní anamnéza, včetně cíleného dotazu na jakákoliv onemocnění ledvin
*	farmakologická anamnéza (včetně potravinových doplňků)
*	cílené dotazy na užívání nefrotoxických látek, včetně ATB (především aminoglykosidy, sulfonamidy), NSAID, podání kontrastních látek v nedávném období, užívání drog (pervitin) či hub a dalších toxinů (muchomůrka zelená atd.)
*	dotaz na přírůstek hmotnosti.

'''2.	Pečlivý záznam nynějšího onemocnění, jakýchkoliv příznaků (cílený dotaz na průjmy, horečky atd.), včetně časové posloupnosti a jejich předchozí léčby'''

'''3.	Fyzikální vyšetření – viz klinický obraz'''
* stav hydratace, přítomnost pleurálního výpotku, plicního edému, ascitu, ikteru
*	hematomy/petechie (při uremické hemoragické diatéze)
*	bimanuální palpace ledvin (polycystické ledviny)
*	šelest v epigastriu (stenóza renální tepny)
*	tapottement
*	kontrola náplně močového měchýře.

'''4.	Laboratorní vyšetření potřebná pro stanovení diagnózy a zhodnocení celkového stavu:'''
*	krevní obraz s diferenciálem
*	glykémie
*	parametry koagulace
*	jaterní panel
* mineralogram (včetně kalcia a fosfátů, CAVE hyperkalemie)
*	urea a kreatinin 
*	kyselina močová
*	CRP (případně i prokalcitonin)
*	laktát, Astrup
*	celková bílkovina, albumin
*	moč biochemicky a sediment

'''5.	Laboratorní vyšetření potřebná v rámci diferenciální diagnostiky:'''
*	nátěr periferní krve (schistocyty při hemolyticko-uremickém syndromu a trombotické trombocytopenické purpuře)
*	mineralogram (kalcium – může být také etiologií AKI)
*	CRP (případně i prokalcitonin)
*	frakční exkrece sodíku (u prerenálního AKI <1 %, u renálního AKI >1 %)
*	elektroforéza a imunofixace séra a moči (paraprotein)
*	volné lehké řetězce v séru
*	myoglobin (rhabdomyolýza)
*	ANCA protilátky (vaskulitida) a anti-GBM (Goodpasterův syndrom – pulmorenální syndrom) – CAVE toto vždy u nejasného renálního selhání!
*	ANA protilátky, C3 a C4 složky komplementu (SLE) atd.

'''6.	Zobrazovací metody – RTG srdce a plic, sonografie ledvin a vývodných močových cest'''

:{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" |Postup léčby pacienta s AKI
|-
|1. Anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce, pacienta monitorujeme, včetně EKG, zajistíme žilní vstup (pokud již není zajištěn).
|-
|2. Odběry a vyšetření viz výše, '''snaha co nejdříve zjistit etiologii a léčit kauzálně'''.
|-
|3. Zavedení močového katetru k monitoraci diurézy.
|-
|4. '''Laboratorní kontrola mineralogramu a renálních parametrů alespoň 1x denně''', dle stavu pacienta i častěji.
|-
|5. U sníženého intravaskulárního objemu a hypotenze balancované krystaloidy s cílovou diurézou >0,5 ml/kg/hod, pokud i přes tekutinovou resuscitaci přetrvává hypotenze, podat katecholaminy. 
|-
|6. '''Diuretika jen při známkách hyperhydratace''' – u pacientů bez anamnézy diuretik furosemid 80 mg i.v. bolus, u anamnézy diuretik i.v. bolus dvojnásobku chronické dávky. Pokud ani po 2 hodinách nedojde ke zvýšení diurézy, podat dvojnásobek původní dávky (maximální i.v. bolus 200 mg furosemidu). Pokud trvá anurie, je furosemid nadále kontraindikován.
|-
|7. Korekce vnitřního prostředí dle mineralogramu (viz další články) a vyšetření krevních plynů.
|-
|8.Zahájení dialýzy – '''metabolické příčiny''' (acidemie s pH <7,1 nezvládnutelná konzervativně), '''intoxikace''' (např. salicyláty, ethylenglykolem), '''uremie symptomatická''' (včetně uremické perikarditis), '''hyperkalemie''' (konzervativně nezvládnutelná, >6,5 mmol/l), '''hypervolemie rezistentní na diuretika''' (akutní plicní edém). '''Anurie sama o sobě, pokud není žádný jiný důvod, není indikací k zahájení dialýzy.'''
|-
|9. Léčba základního onemocnění.
|}

== Souhrnné video ==
<br>
[[Soubor:Prerenal acute kidney injury.webm|náhled|střed|upright=1.8|Prerenální selhání - video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.]]
<noinclude>
<br>[[Soubor:Renal cortical necrosis.webm|náhled|střed|upright=1.8|Renální selhání - video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.]]<noinclude>
<br>[[Soubor:Postrenal acute kidney injury.webm|náhled|střed|upright=1.8|Postrenální selhání - video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.]]<noinclude>

== Zdroje ==
* '''Autor článku: MUDr. Jan Habásko'''
* '''Kontrola a doplnění: prof. MUDr. Věra Čertíková Chábová, Ph.D. (Klinika nefrologie VFN a 1. LF UK)'''

* KŘÍŽOVÁ, Jarmila. Jak přežít (nejen) první službu (nejen) na JIP. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]. ISBN 978-80-7345-765-5.
* SOUČEK, Martin; MASOPUST, Jan a MOKRÁ, Dana. Naléhavé stavy z pohledu internisty: praktické postupy. Praha: Grada Publishing, 2022. ISBN 9788027133369.
* WIDIMSKÝ, Petr a RYCHLÍK, Ivan. Vnitřní lékařství: pro studenty a lékaře ve společném interním kmeni. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2023]-. ISBN 978-80-7345-780-8.
* VACHEK, Jan; MOTÁŇ, Vít; ZAKIYANOV, Oskar; MOTÁŇ, Jiří; CIFERSKÁ, Hana et al. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Jessenius. Praha: Maxdorf, [2022]. ISBN 978-80-7345-746-4.
* Up-to-date
* přednášky paní prof. MUDr. Čertíkové
* {{Citace|typ = web|příjmení1 = Štefánek|jméno1 = Jiří|název = Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK|rok = |citováno = 22. 4. 2010|url = https://www.stefajir.cz/}}
* {{Citace
| typ = přednáška
| příjmení = Paříková
| jméno = Alena
| téma = Akutní poškození ledvin
| předmět = Interna - Nefrologie
| obor = Nefrologie
| fakulta = 1LF UK
| univerzita = Univerzita Karlova
| místo = Praha
| datum = 14.10.2015
}}

== Odkazy ==
=== Související články ===
* [[Akutní selhání ledvin (pediatrie)]]
* [[Léčba akutního selhání ledvin|Léčba akutního renálního selhání]]
* [[Chronické onemocnění ledvin]]
=== Externí odkazy ===
* {{Akutně|248|Akutní selhání ledvin — interaktivní algoritmus + test}}
* [https://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2009/06/10.pdf Základní charakteristika akutního selhání ledvin, prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc. Urologie pro Praxi, 2009;]

{{Kvíz|Akutní selhání ledvin}}

{{Kamera}}[https://youtube.com/watch?v=CWM-Fu79Z_I?&t=952 AKI definice] - YouTube video

{{Kamera}}[https://youtube.com/watch?v=jcXRLh-1gHQ?&t=54 Prerenální vs intrarenální poškození] - YouTube video

</noinclude>



[[Kategorie:Nefrologie]]
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]
[[Kategorie:Články s videem]]

{{Navbox - akutní stavy ve vnitřním lékařství}}