Prenatální diagnostika

Prenatální diagnostika představuje soubor metod a postupů využívaných k diagnostice u ještě nenarozeného jedince. Prenatální diagnostika vyžaduje mezioborový přístup, ve kterém se uplatňuje zejména klinická genetika, gynekologie a porodnictví, klinická biochemie a zobrazovací metody. V návaznosti na diagnostiku samotnou je mezioborová spolupráce ještě širší. Prenatální diagnostiku je možné považovat za součást fetální medicíny, která zahrnuje nejen diagnostiku ale i léčbu (prenatální terapie).

Úkoly prenatální diagnostiky

Prenatální diagnostika nám umožňuje diagnostikovat řadu chorob a patologií u dosud nenarozeného lidského jedince. Hlavním úkolem prenatální diagnostiky je tak právě (co možná nejčasnější) diagnostika těchto patologických stavů. Na základě zjištěné diagnózy můžeme:

• informovat matku (rodiče) o diagnóze plodu, její prognóze (jak v těhotenství, tak v postnatálním období) a dalším možném postupu,
• přijmout specifická opatření pro další průběh těhotenství, pro vedení porodu (porod císařským řezem) či pro následnou péči (porod ve speciálním centru s návazností na akutní chirurgickou či jinou léčbu),
• zahájit prenatální terapii plodu (vzácně – například řešení obstrukčních vad močového systému pomocí shuntů, intraumbilikální transfuze při anémii plodu),
• v případě nepříznivé diagnózy je v České republice možné v souladu se současnou právní normou (Zákon 66/1986 Sb. – O umělém přerušení těhotenství) těhotenství uměle ukončit z genetických důvodů, a to až do 24. týdne gravidity. V případě extrémně nepříznivé diagnózy (se životem neslučitelné onemocnění – např. anencefalie) umožňuje stejný zákon uměle ukončit těhotenství kdykoliv (i po 24. týdnu gravidity).

Dostupnost kvalitního screeningu pro všechny těhotné a možnost cílené prenatální diagnostiky u těhotenství se zvýšeným rizikem umožňuje zvýšit prenatální záchytnost vybraných typů chromozomových syndromů a vrozených vad v populaci.

Indikace ke genetické konzultaci

V rámci komplexní péče o těhotnou a plod je v určitých případech nutná i genetická konzultace. Na pracoviště klinické genetiky odesílá ošetřující lékař (gynekolog-porodník) těhotnou zejména v těchto případech:

• těhotné s výskytem vrozených vývojových vad či dědičných chorob v rodinné, respektive v osobní anamnéze (platí samozřejmě i v případě výskytu takových diagnóz u otce dítěte či v jeho rodině),
• těhotné s pozitivním výsledkem prenatálního screeningového vyšetření (kombinovaný screening I. trimestru, biochemický screening II. trimestru, či integrovaný screening),
• těhotné s abnormální nálezem na ultrazvukovém vyšetření plodu (přímé známky VVV či jiných abnormalit plodu, abnormality množství plodové vody apod.),
• těhotné od 35 let věku výše (tzv. věková indikace); riziko chromozomálních aberací stoupá průběžně s rostoucím věkem matky (hranice 35 let byla stanovena uměle).

Během genetické konzultace může být těhotné nabídnuta podrobnější prenatální diagnostika (invazivní metody, podrobné ultrazvukové vyšetření, fetální echokardiografie, fetální MRI). V případě potvrzené diagnózy se těhotná ke klinickému genetikovi vrací ke zvážení dalšího postupu.

Neinvazivní prenatální diagnostika

Neinvazivní metody prenatální diagnostiky se dobře hodí pro screening a používají se k vyšetření u všech těhotných. Součástí běžné prenatální péče jsou pravidelná ultrazvuková vyšetření (I. do 14. týdne, II. ve 20. - 22. týdnu, III. ve 30. - 32. týdnu). Ke screeningu nejčastějších morfologických a chromosomálních vrozených vad plodu je preferován kombinovaný (biochemický a ultrazvukový) screening v I. trimestru těhotenství, který však zatím není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V poslední době se možnosti prenatálního screeningu rozšířily o neinvazivní prenatální testování (NIPT) z žilní krve těhotné. Jedná se o vyšetření volné DNA plodu, která koluje v krvi matky. Toto vyšetření není hrazené pojišťovnou.

Kombinovaný prvotrimestrální screening

Některé informace mohou být zastaralé, nový postup naleznete na: Screening vrozených vývojových vad.

USG plodu se zvýrazněnou nuchální translucencí.

Kombinace:

• biochemického screeningu z krve - vyšetření beta free podjednotky HCG a PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein) v 11. týdnu a
• prvotrimestrálního ultrazvukového screeningu - vyšetření tloušťky šíjového projasnění (nuchální translucence, NT) a přítomnosti nosní kůstky (nasal bone, NB) ve 13. týdnu; riziko výskytu chromosomální aberace (Downova, Edwardsova a Patauova syndromu) prudce stoupá při NT > 2,3 mm.

Při pozitivním výsledku se doporučuje genetická konzultace s možností provedení dalších vyšetření (cfDNA, CVS, AMC).

Vyšetření biochemických markerů (triple test)

Odběr krve matky na screening biochemických markerů se provádí po 16. ukončeném gestačním týdnu. Jde o tzv. triple test – v mateřském séru se vyšetřují hladiny

• alfa-fetoproteinu (AFP),
• choriového gonadotropinu (hCG)
• a nekonjugovaného estriolu (uE).

Zvýšené hodnoty AFP jsou markerem vrozených vad plodu nekrytých kůží – např. rozštěp páteře, snížené hodnoty AFP a zvýšené hodnoty hCG jsou charakteristické pro plody s Downovým syndromem. uE odráží celkové riziko těhotenství. Pro přesnější hodnocení jsou odchylky hladiny vyjadřovány v násobcích mediánů (MoM) a pro jejich vyhodnocení byly zpracovány počítačové programy hodnotící nejen délku těhotenství, ale i věk těhotné, její hmotnost a vycházejí z mediánů té které laboratoře.

Invazivní vyšetření je doporučováno, je-li screening pozitivní, tj. při rizicích vyšších než 1:350. Negativní výsledek screeningu znamená, že riziko vyhledávaných vad je nižší než riziko, které je důvodem k invazivnímu vyšetření.

Quadruple test: AFP + hCG + uE3 + inhibin A (inhA) v 15. - 18. týdnu.

Integrovaný test

Kombinace kombinovaného prvotrimestrálního screeningu a triple testu.

Ultrazvuková vyšetření

Ultrazvukové vyšetření v 6., 13., 20. a 32. týdnu gravidity patří do rámce standardní péče o těhotné. Při zjištění odchylek má být těhotná odeslána ke konziliárnímu ultrazvukovému vyšetření a eventuálně i ke genetické konzultaci.

Mezi nepřímé známky svědčící o postižení plodu patří retardace vývoje, málo nebo mnoho plodové vody, disproporce vývoje jednotlivých částí plodu a jsou indikacemi chromozomálního vyšetření.

Cílené ultrazvukové vyšetření je dosud nejúčinnější metodou prenatální diagnostiky. Umožňuje diagnostikovat u plodu např. poruchy vývoje hlavy (anencefalii), rozštěpy páteře, srdeční vady, vady ledvin (ageneze, polycystóza), atrézie močových cest, Turnerův syndrom, s menší jistotou lze zachytit např. rozštěpy rtu, neprůchodnost GIT, menší redukční deformity končetin.

Ve 13.–14. týdnu gravidity se provádí UZ měření nuchální řasy – nuchální translucence (NT). Pomocí UZ se hodnotí tloušťka anechogenní zóny v nuchální oblasti plodu mezi kůží a pojivem, které pokrývá krční páteř. Při ztluštění > 3 mm je zvýšené riziko chromozomální aberace, je tedy indikována prenatální diagnostika karyotypu plodu (amniocentéza).

V 18.–20. týdnu se provádí změření velikosti plodu (biparietální průměr, obvod hlavičky, délka femuru), nuchální translucence a detekce vrozených somatických vad, aby bylo možno provést potrat do 24. týdne (kultivace u amniocentézy trvá 3 týdny).

Ve 30. týdnu se provádí změření velikosti a polohy plodu, vyloučí se placenta praevia.

Neinvazivní prenatální testování (NIPT, NIPS, cfDNA)

Vyšetření volné DNA plodu z žilní krve matky. Vysoce přesná screeningová metoda, která slouží k záchytu aneuploidií (trisomie 21, 18, 13 i aneuplodie pohlavních chromosomů), umožňuje také určit pohlaví. Spektrum genetických onemocnění vyšetřitelných NIPT se stále rozšiřuje (mikrodelece /mikroduplikace, monogenní choroby). Lze provádět od 10. týdne gravidity, není hrazeno pojišťovnou.

V současnosti je na trhu celá řada testů od různých výrobců: Clarigo (výrobce: Multiplicom), Panorama (Natera), Prenascan (BGI Health Europe), Harmony (Ariosa Diagnostic), cffDNA Gennet atd.

Invazivní prenatální diagnostika

Hlavním účelem invazivních vyšetření je získat vzorek tkáně plodu pro vyšetření karyotypu či pro molekulárně genetické vyšetření s cílem vyloučit u plodu chromozomální aberace či geneticky podmíněné choroby.

Vzhledem k určitému riziku spojeného s jejich provedením (a také vzhledem k ceně těchto metod) jsou tyto metody nabízeny pouze na základě speciální indikace (viz např. indikace chromozomálního vyšetření). Nejčastějším důvodem provedení invazivního vyšetření je pozitivní výsledek screeningu chromozomálních aberací. Vyšetření by mělo být zvoleno s ohledem na stadium gravidity a potenciální riziko pro plod.

V současnosti se používají ultrazvukem asistované metody invazivní diagnostiky, mezi které patří amniocentéza, punkce pupečníku, odběr choriových klků (resp. placentocentéza) a odběr vzorků tkání plodu.

Odběr choriových klků

 Podrobnější informace naleznete na stránce Odběr choriových klků.

Odběr choriových klků (CVS, Chorionic villus sampling) se provádí mezi 10. a 13. gestačním týdnem. Odběr choriové tkáně se dělá speciální jehlou pod ultrazvukovou kontrolu, nejčastěji transabdominálně, méně často pak transcervikálně (ne v ČR). Existují dvě techniky zpracování vzorků: přímé zpracování s krátkodobou kultivací (24-48 hod) nebo bez ní a dlouhodobá kultivace.

Výhodou odběru choriových klků (CVS) oproti amniocentéze je možnost časnější diagnostiky (například v návaznosti na prvotrimestrální screening vývojových vad). Kultivace buněk choria (pro cytogenetické vyšetření) je rovněž rychlejší (buňky trofoblastu mají vysokou mitotickou aktivitu a karyotyp lze vyšetřit po přidání kolcemidu po 1–2 hodinách) než kultivace amniocytů získaných amniocentézou.

Riziko výkonu je stejné jako v případě amniocentézy (riziko ztráty těhotenství 0,5–1 %). Určitou nevýhodou CVS je obtížná interpretace v případě placentárního mozaicizmu. Zjištěné chromozomální odchylky proto musí být ještě potvrzeny vyšetřením plodové vody, neboť nález v buňkách trofoblastu nemusí ještě znamenat stejné postižení tkání plodu (tzv. omezený placentární mozaicismus v důsledku mutace extraembryonálních nebo trofoblastických buněk).

Placentocentéza

Placentocentéza (někdy označovaná jako pozdní CVS) se provádí ve druhém a třetím trimestru gravidity a představuje alternativní způsob cytogenetického a DNA vyšetření. Stejně jako u CVS se u této metody vyskytují limitace stran možného mozaicismu placenty.

Amniocentéza

 Podrobnější informace naleznete na stránce Amniocentéza.

Amniocentéza (AMC) představuje odběr vzorku plodové vody jehlou přes stěnu břišní pod kontrolou ultrazvukem. Obvykle se provádí mezi 16. a 18. týdnem gravidity. Umožňuje vyšetření kultivovaných buněk a nekultivovaných buněk plodové vody a její biochemické vyšetření.

Odebírá se cca 15-20 ml plodové vody. Doporučuje se provadět punkci mimo placentu a první mililitr punktátu nepouživat pro diagnostiku z důvodu rizika kontaminace vzorku mateřskými buňkami.

Z buněk plodové vody lze vyšetřit kompletní karyotyp plodu po 10–20 dní trvající kultivaci, biochemické vyšetření plodové vody je zaměřeno především na hodnocení hladiny AFP. Riziko potratu po výkonu je menší než 1 %.

Genetické vyšetření

Karyogram: normální mužský karyotyp 46,XY

Molekulárně genetická vyšetření po AMC či CVS:

• karyotyp (klasická cytogenetika): kultivace v živném médiu - namnožení buněk, přidání kolchicinu - zástava buněčného dělení ve stádiu metafáze, barvení Giemsovým barvivem, mikroskopické vyšetření, sestavení karyogramu pomocí počítače; trvá 10 - 14 dní;
• QF-PCR (kvantitativní fluorescenční PCR) umožňuje rychlou prenatální detekci nejčastějších aneuploidií u chromozomů 13, 18, 21, X a Y; polymerázová reakce s fluorescenčně značenými primery umožňuje separovat a kvantifikovat specifické markery na automatickém genetickém analyzátoru; pro porovnání je takto analyzována i DNA matky; výhodou je přesnost a rychlost - výsledky do 2. dne.
• array CGH (microarray-based comparative genomic hybridization) principem je porovnání kontrolní DNA od zdravého člověka s DNA testovanou; DNA je značené fluorescenčními barvami, následuje obrazová analýza počítačem a interpretace výsledku pracovníkem laboratoře; cílem je odhalení malých nebalancovaných přestaveb na chromozomech, které nezachytí konvenční cytogenetika G-pruhováním; nezachytí chromozomové aberace bez zisků a ztrát materiálu; je značně citlivá na kvalitu vstupního materiálu.
• SNP array (single nucleotide polymorphism): celogenomový screening s 1000krát větší rozlišovací schopností než klasický karyotyp; detekuje submikroskopické změny na úrovni rozlišení 10 kb s využitím přítomnosti polymorfismů v jednom nukleotidu v genomu pacienta; využívá statisticky vybraná místa s jednonukleotidovým polymorfizmem (SNP) k diagnostice změn v genomu; není třeba kultivace, vyšetření následuje po přímé izolaci DNA z nativní tkáně (amplifikace, fragmentace, srážení a resuspenzace DNA, nanesení na vyšetřovací čip k hybridizaci s přítomnými vyšetřovacími oligonukleotidy, hybridizace, a naznačení hybridizovaných fragmentů, vyhodnocení počítačem - srovnání dat pacienta s definovanou skupinou dat získanou od srovnávací skupiny 200 jedinců); nedokáže odhalit balancované přestavby a mozaiky < 10%.

Kordocentéza

 Podrobnější informace naleznete na stránce Kordocentéza.

Kordocentéza (CC) neboli punkce pupečníku je další invazivní metodou. Vyšetření lze provádět až relativně později – obecně od 18. gestačního týdne.

Punkce pupečníku a odběr fetální krve z pupečníkové vény se provádí speciální jehlou pod ultrazvukovou kontrolu. Získané krevní elementy (lymfocyty plodu) lze opět užít k vyšetření karyotypu plodu či pro molekulárně genetické vyšetření. Karyotypizace lymfocytů plodu je velmi rychlá, výsledky jsou k dispozici během 48–72 hodin. Kordocentézu lze tak s úspěchem použít pro opakované – rychlé vyšetření karyotypu, pokud předchozí odběr s kultivací (amniocentéza, CVS) selhal nebo přinesl nejednoznačné výsledky. Krev plodu je cenným diagnostickým materiálem, který lze mimo jiné použít ke stanovení krevní skupiny a vyšetření krevního obrazu plodu, diagnostice aloimunizace plodu, infekce plodu či k diagnostice některých dědičných chorob a poruch (např. hemoglobinopatie). Dále umožňuje samozřejmě i vyšetření imunologické (průkaz protilátek) a biochemické (ionty).

Riziko výkonu je ve zkušených rukách srovnatelné s rizikem amniocentézy (pod 1 % fetálních ztrát).

Punkce pupečníku se užívá jako přístupu v rámci intraumbilikální transfuze, což je terapeutický výkon (prenatální terapie) prováděný například v případě aloimunizace plodu (často inkompatibilita v Rh systému).

Fetoskopie

 Podrobnější informace naleznete na stránce Fetoskopie.

Vyšetření spočívá v zavedení optického systému (fetoskopu) do amniové dutiny z malého řezu v břišní stěně. Umožňuje vizualizaci plodu a odběr vzorku tkáně (kůže, svaly, játra) pro další vyšetření (podezření na dědičné choroby či vady, pokud není možná DNA diagnostika). Provádí se nejčastěji v 18.–20. týdnu, riziko výkonu 3–10 %. Právě z důvodu vysokého rizika se dnes již jako čistě diagnostická metoda prakticky nepoužívá.

Odkazy

Související články

• Screening vrozených vývojových vad ▪ Vrozené vývojové vady ▪ Rizikové těhotenství a novorozenec
• Klinická genetika ▪ Indikace chromozomálního vyšetření ▪ Preimplantační genetická diagnostika
• Monogenně dědičné choroby ▪ Chromozomální aberace

Použitá literatura

• CALDA, Pavel, et al. Prenatální diagnostika a léčba plodu. 1. vydání. Praha : Levret, 1998. 129 s. 

• CALDA, Pavel, et al. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství: pro praxi. 1. vydání. Praha : Aprofema, 2007. 268 s. ISBN 978-80-903706-1-6.

• KOČÁREK, Eduard, Martin PÁNEK a Drahuše NOVOTNÁ. Klinická cytogenetika I.: úvod do klinické cytogenetiky, vyšetřovací metody v klinické cytogenetice. 1.. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 120 s. ISBN 80-246-1069-8.

Externí odkazy

• Aktuální gynekologie a porodnictví, online volně přístupný časopis
• Gynstart - informační portál pro gynekology
• International Society for Prenatal Diagnosis
• [Význam ultrasonografie v těhotenství – MEFANET {{{2}}}]
• Vyšetření karyotypu plodu z buněk plodové vody (video)